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为进一步提高我市参保人员保障水平，加快形成新型的“医养结合”关怀服务模式，根据山东省人民政府办公厅印发的《关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号）文件精神，按照枣庄市人力资源社会保障部门意见，我市试行职工长期护理保险（以下简称“护理保险”）制度，现将有关问题通知如下：
一、基本原则
坚持以人为本，着力解决因年老、疾病、伤残完全失去生活自理能力者的医疗护理问题，有效提高参保人员的生活质量和人文关怀水平；坚持政府筹资为主的多元化筹资渠道；坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，合理确定保障项目和支付标准；坚持与职工基本医疗保险相衔接；坚持试点先行、分步扩展、机制创新，在实践中逐步完善医疗护理保障机制。
二、覆盖范围
参加职工基本医疗保险的在职和退休人员(以下简称“参保人员”)纳入护理保险覆盖范围。
三、基金筹集
护理保险资金通过职工医保统筹基金、单位补充医保资金、个人缴费及财政补助、福彩公益金等渠道解决。试行期间，暂将护理保险基金从职工基本医疗保险统筹基金中列支。
四、服务形式与内容
护理保险服务形式包括医疗专护、机构护理、居家医疗护理、社区巡护等。试行期间仅运行机构护理，机构护理是指医养结合的护理院或服务机构为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。
定点护理机构根据参保人员病情和实际需求,实施以病人为中心的医疗护理,制定护理计划,提供必要的、适宜适度的医疗护理服务。服务内容包括但不限于以下项目:
(一)定期观察病情、监测血压血糖,根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径；
(二)根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理,严格规范消毒隔离措施；
(三)处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道,指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗,以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理；
(四)采集并送检检验标本；
(五)指导吸氧机和呼吸机的使用；
(六)对病情发生重大变化病人及时处理,必要时协助转诊；
(七)在护理评估基础上,对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教,对病人及家属进行健康教育和康复指导,进行心理干预；
(八)对终末期病人进行临终关怀,通过照护和对症处理,减轻病痛,维护生命尊严。
五、享受条件
参保人员因疾病、伤残等原因连续卧床已达30天以上，且预期持续卧床3个月以上,生活完全不能自理,病情基本稳定,按照《日常生活能力评定量表》(附件1)评定低于60分(不含60分),且符合规定条件的,可填写《滕州市长期护理保险申请表》（附件2）申请护理保险待遇，经评估确认的由护理保险基金按确定的比例支付相关待遇。
符合以下情况的参保人员，可以向定点护理机构申请：
1、患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；
2、需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道；
3、高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；
4、患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫；
5、其他术后仍需长期住院维持治疗的。
基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的，不得享受护理保险的相关待遇。未参保、中断参保后重新参保的，应按规定补缴基本医疗保险费，自享受基本医疗保险统筹支付待遇起，同时享受护理保险待遇。
六、支付范围与标准
（一）支付范围。接受机构护理的参保人员，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗护理费，纳入护理保险基金支付范围。鼓励定点护理机构优先使用国家基本药物。参保人员在享受护理保险待遇期间，不得同时享受应由医疗保险统筹基金支付的住院、门诊慢性病相关医疗待遇和应由工伤保险、生育保险等社会保险基金支付的相关医疗待遇。
（二）支付标准。参保人员发生的符合规定的医疗护理费不设起付线；在定点护理机构接受机构护理符合规定的医疗护理费用，由护理保险基金支付90%，其余费用由个人自负。护理保险基金的支付比例由医疗保险经办机构根据基金承受能力适时调整。
七、结算办法
（一）结算标准
医疗护理保险费用实行“定额拨付，超支不补”的结算管理办法。对在定点护理机构接受机构护理的，每床日总费用定额（指符合医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施目录规定统筹范围内费用总额,含统筹范围内个人负担部分，超标准床位费除外，下同）110元。
上述标准为定点护理机构与医疗保险经办机构总结算的限额计算标准，定点护理机构应根据患者病情合理提供医疗和护理，不得将费用标准包干到每个患者。对定点护理机构，根据实际提供医疗和护理项目的费用总额按月核算基金拨付金额,统筹范围内实际医疗护理费用总额未达到定额标准的，由定点护理机构留用；应拨付基金超过限额标准的，由定点护理机构承担。根据医疗护理保险基金使用情况，由医疗保险经办机构适时调整医疗护理费用床日结算标准。
参保人员接受治疗期间，定点护理机构应使用目录内的药品、诊疗项目及服务设施，因病情确需使用目录外的项目，须经参保人员或其家属签字同意。未经参保人员或其家属签字认可的，所发生的费用由定点护理机构承担。
（二）结算流程
参保人员到定点护理机构接受医疗护理，应凭本人身份证或社会保障卡办理联网手续，医疗护理终结后，按本通知规定的标准，参保人员与定点护理机构只结算应由个人自负部分，定点护理机构垫支的属于护理保险基金支付的医疗护理费用，每月与医疗保险经办机构结算。
参保人员在床期间因急诊在住院定点医疗机构发生的医疗费，急诊转入住院治疗的，按照基本医疗保险住院有关规定结算；未转入住院治疗，留观时间不足24小时的急诊医疗费，不超过500元部分经定点护理机构审核同意纳入医疗护理保险结算，超出500元部分或留观时间超出24小时的急诊医疗费，由参保人员医疗保险个人账户支付或自费支付。
（三）预留保证金制度
医疗保险经办机构与定点护理机构结算实行预留保证金制度。医疗保险经办机构应严格按规定审核医疗护理费用，不符合护理保险支付规定的不予支付；符合支付规定的先支付94%，其余6%作为保证金，年底根据对定点护理机构执行护理保险政策规定及服务质量考核情况，按有关规定分别予以处理。
八、定点护理机构管理
（一）定点护理机构资格
医疗保险经办机构参照基本医疗保险定点管理办法，对定点护理机构的人员、设备、规模等基本条件设定相应的标准，经审核确认后颁发相关资格证书和标牌。试行期间暂将卫生计生部门行政许可的，具有护理院资格的医疗机构作为定点护理机构。待运行总结经验后，逐步扩大定点护理机构范围。
（二）服务协议管理
医疗保险经办机构与定点护理机构签订服务协议，明确双方权利义务，并加强对护理服务过程的监督，促进定点护理机构规范服务行为，保证服务质量。定点护理机构要根据人员和医疗设备情况以及承办能力，合理安排和承接护理保险业务，严格按照协议约定提供医疗护理服务，规范各项服务内容，确保参保人员医疗护理治疗的服务质量。
（三）违规处理
定点护理机构违反服务协议有关规定的，按协议有关规定处理；违规情节严重的，由医疗保险经办机构依据有关规定取消其定点资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。
九、其他
枣庄市职工长期护理保险全面启动后，我市将按照枣庄市长期护理保险政策执行。
本通知自2017年11月1日起执行。
二〇一七年十月三十一日
附件1：日常生活能力评定量表
附件2：滕州市长期护理保险申请表
