学生

基本

情况

姓名

性别

出生日期

身份

证号

入学

年月

班级

民族

联系

电话

家庭地址

是否申请教育资助

□是    □否

开户行

名称

社保卡（银行卡）卡号

学生家庭基本信息

家庭



成员

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

年收入

（元）

健康

状况

共同生活家庭人口数（人）

家庭年人均收入（元）

若为特殊类型，可勾选

□ 原建档立卡         □ 特困救助供养     □ 残疾学生    □ 残疾人子女    □ 孤儿

□ 事实无人抚养儿童   □ 重点困境儿童     □ 烈士子女    □ 低保          □ 低保边缘   

□ 其他原因（如家庭遭受重大自然灾害或重大突发意外、家庭成员患重大疾病等）造成经济特别困难的。

申请原因

家庭经济情况简要说明：

个人承诺

本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿意承担相应责任。



承诺内容（手写）：

学生签字：年月日

社会救助家庭经济状况核对授权

授权各级学生资助管理机构可以通过社会救助信息平台对收入、财产、支出等情况进行信息查询核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对，该授权当学年内有效。





所有监护人签字：年月日

反面****************以下由学校填写****************

家庭经济困难认定情况

班级评议

推荐档次

A.家庭经济特殊困难      □

评议小组意见：

成员签名：

年月日

B.家庭经济困难          □

C.家庭经济一般困难      □

D.家庭经济不困难        □

认定审核

认定

小组

意见

□  同意班级评议意见

认定小组意见：





组长签名：

年月日

□  经审核，建议调整为：

公示结果：经月日至月日公示2天无异议。

资助工作领导小组意见

□  同意认定小组意见

领导小组意见：





组长签名（盖章）：

年月日

□  经认定，建议调整为：

公示结果：经月日至月日公示5天无异议。

资助项目评审情况

资助项目评审

评审小组意见

□ 享受一档国家助学金

评审小组意见：







组长签名：

年月日

□ 享受二档国家助学金

□ 享受三档国家助学金

□ 享受一档校内助学金

□ 享受二档校内助学金

□ 享受三档校内助学金

□ 享受减免学杂费

□ 其他资助项目

资助项目决定

资助工作领导小组意见

□  同意评审小组意见

领导小组意见：



（加盖学校公章）





组长签名（盖章）：

年月日

□  经评审，建议调整为：

公示结果：经月日至月日公示5天无异议。