您的位置：1月15日“滕州医保”微信视频号开展医保政策宣传直播活动，聚焦群众“急难愁盼”问题，发挥“互联网+医保服务”优势，将医保政策宣传搬上“云平台”，为群众提供“面对面”和“零距离”服务。
医保局 赵明、医保局 李兵、北辛 李井翠
医保热点问题解答
答：（1)起付标准：一个自然年度内，普通门诊保障起付标准实行当年累计计算。一级及以下（含一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站等，下同）、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、400元、600元。参保人员在一级及以下、二级、三级定点医疗机构门诊就医，普通门诊统筹起付标准实行累计补差计算。
（2）支付比例：参保人员普通门诊发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上部分，在职职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构统筹基金支付比例分别为80%、70%、60%；退休职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构统筹基金支付比例分别为85%、75%、65%。
（3）最高支付限额：一个自然年度内，在职职工年度统筹基金支付限额为3500元，退休人员为4500元；对超过年度统筹基金支付限额的费用，由大额医疗补助资金支付，支付限额为1000元。在职职工每年限额共4500元，退休职工每年限额共5500元。
答：（1）起付标准。一个年度内，参保人员在定点医疗机构首次住院的，一、二、三级医院的起付标准分别为400、600、800元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设置起付标准。
（2）支付比例和最高限额。基本统筹部分，在职人员符合规定的住院医疗费用在一、二、三级医疗机构分别为90%、85%、80%；退休人员分别为95%、92.5%、90%。自2024年1月起，将职工住院（包括与住院合并计算的门诊慢特病）统筹基金最高支付限额提高至20万元。
答：（一）普通门诊统筹政策
原则上城镇居民选择1家社区卫生服务机构作为门诊定点医疗机构，农村居民个人选择1家乡镇卫生院、1家村卫生室作为门诊定点医疗机构。
1.起付标准和支付限额：门诊不设起付线，每人每年最高支付200元，超支不补，结余不结转。2、支付比例：在门诊定点医疗机构发生的、符合支付范围的普通门诊费用，按60%的比例支付。实行基本药物制度的门诊定点医疗机构的一般诊疗费按80%比例支付。
（二）高血压糖尿病“两病”门诊用药专项保障
自 2023 年 3 月 1 日起，“两病”参保患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，不设起付标准，政策范围内基金支付比例提高至 70%。一个自然年度内，高血压患者最高支付限额为 300 元，糖尿病患者最高支付限额为300 元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素治疗患者最高支付限额为 600 元。
答：（1）起付标准。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，在一个年度内首次住院的，设置起付标准，一、二、三医院的起付标准分别为200、300、500元。在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）住院治疗，每次住院均扣除住院起付线；在二、三级定点医疗机构住院治疗的，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。
一级医院自第二次住院起，每次住院起付标准为100元。
（2）支付比例和最高限额。在一、二、三级医院发生的医疗费用，统筹基金分别按85%、70%、55%的比例报销。对连续缴费的参保人员，每满1年报销比例增加1%，最高增加5%。对中断缴费2年以上的参保人员，报销比例按首次参保计算。在一个年度内，居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额为15万元。
（3）居民大病保险。参保居民大病保险年度起付标准为14000元。个人负担的合规医疗费用起付标准（含）以上到10万元以下的部分，给予60%的补偿，10万元（含）以上到20万元以下的部分，给予65%的补偿，20万元（含）以上到30万元以下的部分，给予70%的补偿，30万元（含）以上的部分，给予75%的补偿。支付限额最高支付额为 40万元，低保对象、特困人员、返贫致贫人口大病医保待遇无最高支付限额。
答：职工生育保险待遇主要包括女职工生育医疗费用和女职工产假期间的生育津贴这两部分。
一、女职工生育医疗费用具体支付标准为：
（一）产前检查，2024年1月10日起产前检查费用可以走普通门诊报销，起付线600元，按60%报销，一个自然年度最多报销4500元。
（二）2024年8月1日起享受生育保险待遇的女职工在定点医疗机构住院分娩发生的医保政策范围内医疗费用，生育一孩、二孩、三孩的，不区分顺产和剖腹产，医保政策范围内费用按100%比例报销。
（三）早孕流产（小于12周）医疗补助100元；中妊引产（大于12周小于28周）医疗补助300元；晚妊引产（大于 28周）医疗补助600元。
（四）享受生育保险待遇的女职工因治疗怀孕并发疾病产生的合规医疗费用，按照基本医疗保险相关规定支付，起付线标准同基本医疗。
（五）分娩期间因生育引发疾病、合并妇产科疾病发生的政策范围内住院医疗费用，并入住院分娩费用报销。
（六）参加职工基本医疗保险的女性灵活就业人员，按规定享受生育医疗费待遇；
二、女职工生育津贴的支付标准为：
生育津贴按照职工生育时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资计发。计发公式：生育津贴=职工生育或实施计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资÷ 30×规定的产假天数。生育津贴和工资不重复享受。
职工生育津贴产假天数：正常生育的产假为98天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假;怀孕满4个月流产的，享受42天产假。
