“满意医保面对面”市医保局开展科长进直播间系列活动（第五期）

今年居民医保的筹资标准是什么，与往年相比发生了哪些变化？

居民医保筹资水平逐年调增既有稳步提高待遇水平的制度需要，也是应对医药技术快速进步，医药费用持续增长，居民医疗需求逐步释放带来的基金支出压力的客观需要。

一是医疗费用在增长。根据国家医保局公布的数据显示，近年来医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66%;全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。

二是医保待遇水平在提高。随着经济社会发展，新医药、新技术广泛应用，目录等医保报销范围不断扩大，门诊待遇保障水平持续提高。如果居民医保缴费不增加，还维持在原来的缴费水平，医保基金就会不可持续，新技术、新药品就无法纳入医保报销，群众就医就无法有效保障。只有在每年增加财政补贴的同时，适当提高居民缴费标准，才能有效支撑医保制度可持续发展。

三是看病就医更加便利化。目前，全国住院和门诊费用跨省联网定点医疗机构分别达到6.27万家和8.87万家，参保人通过微信、支付宝备案成功后，就可以享受出院“一站式”结算。

四是政府补贴力度也在不断加大。刚才咱们也提到，在全部筹资中，个人缴费仅占三分之一左右，大部分还是各级政府承担的。比如今年个人缴纳400元，各级政府补贴为670元，政府补贴还是占大头的。而且，从近年总体情况看，滕州市每年有30多万人享受政府全部代缴或代缴一半。2023年，由市财政承担的个人缴费部分，金额就达到近1亿元。另外承担的政府补助部分也达到近1亿元。

所以，综合以上内容，大家看到，目前的居民医保缴费标准还是比较合理的。

我认为这样的选择反而是错误的，具体有以下几个原因：

一是从为自己着想的角度考虑，青壮年要积极参加医保。人吃五谷杂粮，谁也不能保证不生病。疾病风险的不确定性和偶发性，是谁也无法掌控的。从中青年住院率数据看，除了15-24岁年龄段低于10%外，其他年龄段均在10%以上。次均费用均在7000元以上，最高费用甚至达到几百万元。一场突如其来的大病，导致家底一夜掏空，后续的治疗费只好求助亲朋好友，这样的案例确实也在我们身边真实发生过。青壮年不缴纳医保，就像是在社会上“裸奔”，抗风险能力极其脆弱，一旦发生疾病和意外，给自己和家庭带来的就是灾难性的重创。参加居民医保，就是给自己加了一道保障，极大增强了抵抗疾病风险的能力。

二是从减轻经济负担的角度考虑，青壮年要积极参加医保。个人花400元购买一年的基本医疗保险，平均每天仅需一块多钱，就能给自己和家人买一份安心和保障，这个账其实很好算。现在小病住院一次医保也能报销几千元，如果不参加医保，这些费用都要个人自己承担，对于每个人、每个家庭都是一笔不小的开支。很多青壮年都是家庭的主要劳动力和收入来源，一旦生病影响家庭收入。一年缴纳400元，住院一次报销的钱等于花了自己十多年缴纳的医保费。居民医保作为政府主办的社会医疗保险，不以营利为目的，是一项惠民性政策。对于广大参保居民来说，这是国家给予的民生保障，是参与国民收入二次分配的一个途径。

三是从对家人和社会负责的角度考虑，青壮年要积极参加医保。基本医疗保险坚持公平普惠，通过大数法则分散疾病带来的风险，实现全体参保人中患病与健康人群之间的互助共济。有的人认为自己身体好、不会生病，缴费就算白交了，只给家里老人和孩子缴纳医保。青壮年是家庭顶梁柱，一倒下家庭就带来灾难，另外如果大家都这么想、这么做，只给老人、孩子和有病的人缴纳医保，医保基金就会收不抵支、医保制度就不可持续，自己的老人、孩子生病了也就无法享受医保待遇。人人为我，我为人人。自己不生病，但缴纳的医保费可以给自己的老人、孩子和其他生病需要的人使用;同样，当自己需要看病报销时，其他不生病的人缴纳的医保费也给自己使用了。参加居民医保是富有社会责任感的具体体现，众人拾柴火焰高、众人划桨开大船，参保缴费就是大家团结一心、你我互帮互助，共同抵御风险。

参保人购买了居民医保，都可以享受哪些待遇？

一、住院

（一）起付标准。在一个年度内首次住院的，设置起付标准，一、二、三医院的起付标准分别为200、300、500元。在一级定点医疗机构住院治疗，每次住院均扣除住院起付线；在二、三级定点医疗机构住院治疗的，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。一级医院自第二次住院起，每次住院起付标准为100元。

（二）支付比例和最高限额。在一、二、三级医院发生的医疗费用，统筹基金分别按85%、70%、55%的比例报销。对连续缴费的参保人员，每满1年报销比例增加1%，最高增加5%。对中断缴费2年以上的参保人员，报销比例按首次参保计算。在一个年度内，居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额为15万元。

特殊规定：住院前门诊费用。统筹地区内住院前门诊费用不再纳入基本医疗保险统筹范围内支付。统筹地区外同一家医院住院前7天相关门诊费用可与住院费用合并计算纳入基本医疗保险统筹范围内支付。参保人员门急诊抢救无效死亡的，本次门急诊抢救医疗费用视同住院，按住院的规定支付。

二、居民普通门诊

（一）普通门诊统筹政策

1.起付标准和支付限额：门诊不设起付线，每人每年最高支付200元，超支不补，结余不结转。

2、支付比例：在门诊定点医疗机构发生的、符合支付范围的普通门诊费用，按60%的比例支付。实行基本药物制度的门诊定点医疗机构的一般诊疗费按80%比例支付。

（二）高血压糖尿病“两病”门诊用药专项保障

自 2023 年 3 月 1 日起，“两病”参保患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，不设起付标准，政策范围内基金支付比例提高至 70%。一个自然年度内，高血压患者最高支付限额为 300 元，糖尿病患者最高支付限额为300 元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素治疗患者最高支付限额为 600 元。

三、门诊慢特病

（一）起付标准。一个自然年度内，参保职工、居民起付标准分别为 600 元、300 元（严重精神障碍不设起付标准），与住院起付标准分别计算。

（二）支付比例。参保居民恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、再生障碍贫血、尿毒症透析治疗、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病、康复治疗等病种支付比例为 70%，其余病种支付比例为 60%。

四、异地就医

（一）临时外出就医人员

自2022年1月1日起，取消省内跨市“临时外出就医人员”住院、门诊、门诊慢性病备案手续，就医费用直接联网结算。临时外出就医人员省内跨市、跨省住院医疗费用首先自付比例，统一调整为首先自付10%，再按参保地同级医院的有关规定执行。

（二）异地长期居住人员

1.异地长期居住人员：一般指异地居住、生活、工作6个月以上的人员，包括异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业人员。

2.“异地长期居住人员”实行承诺备案制，通过国家医保服务平台 APP、爱山东●枣庄 APP、医保经办窗口等途径办理备案，填写《基本医疗保险长期异地就医备案个人承诺书》（附件2）即可办理。跨省“临时外出就医人员”备案不再提供证明材料，参保人员可通过国家医保服务平台 APP、医保经办窗口等途径办理备案。

3.异地长期居住人员办理备案后在长期居住地就医的，三个目录执行就医地政策；起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策，享受与参保地就医相同的医保报销比例。

五、居民大病保险

1.大病保险原有特殊疗效药品（盐酸沙丙碟片和多柔比星）支付政策调整为：起付标准2万元，起付标准以上的部分医保支付80%，一个医疗年度内每人最高支付40万元。

2.治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病三种罕见病必需的特殊疗效药品费用纳入大病保险支付范围，单独列支，起付标准为 2万元，2万元至40万元以下部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付 90万元。

3.参保居民大病保险年度起付标准为12000元。个人负担的合规医疗费用起付标准（含）以上到10万元以下的部分，给予60%的补偿，10万元（含）以上到20万元以下的部分，给予65%的补偿，20万元（含）以上到30万元以下的部分，给予70%的补偿，30万元（含）以上的部分，给予75%的补偿，特困人员、低保对象和返贫致贫人口中的参保职工和居民大病保险年度起付线分别为10000 元、6000 元。《枣庄市人民政府办公室关于贯彻落实鲁政办发〔2022〕12 号文件精神进一步做好重特大疾病医疗保险和救助工作的通知》（办公室便函〔2022〕25 号）特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保居民和职工大病保险年度起付线分别比统筹区居民医保和职工医保降低50%，分段报销比例提高5个百分点，取消大病保险年度支付限额；取消上述人员大病保险特药起付线。《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）

六、居民生育补助

参加居民基本医疗保险正常享受待遇的人员，住院分娩生育医疗费用实行限额补助，生育一孩的，顺产、剖宫产补助限额分别为 800 元、1500 元，生育二孩、三孩不再区分顺产、剖宫产，补助限额分别为 1500 元、3000 元。一胎生育多孩的，按相应孩数享受医保基金定额补助。实际发生费用低于限额的据实结算，超过限额的按限额结算。《关于调整参保人员生育保障相关政策的通知》（枣医保发〔2023〕40号）

男女双方均参加居民基本医疗保险的，顺产补助800元，剖宫产补助1500元；单方参保的，补助标准减半。