您的位置：2024年以来，在市委、市政府的正确领导下，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习习近平法治思想，牢固树立法治思维，着力增强法治意识，依法履行政府职能，积极推进法治医保建设。现将有关工作情况报告如下：
一、主要举措和成效
（一）提高站位，树立医疗保障法治思维。
市医保局始终把思想政治建设作为第一要务，紧盯领导干部这个“关键少数”，将法治学习作为党组学习必修课，组织党组成员积极参与市委全会精神专题学习班，组织支部全体党员集中学习全会精神，常态化学习宪法、医保基金条例等各项法律法规，确保习近平法治思想贯彻落实到医疗保障改革发展全过程，开展“12.4”国家宪法日、特定节日普法、打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，切实提高干部法治思维和依法办事能力。2024年，2名同志获枣庄市医疗保障系统文稿起草大比武一等奖、二等奖和信息通讯大比武二等奖，1名同志获枣庄市医保明白人业务竞赛二等奖。
（二）建章立制，推进法治建设持续开展。定期听取法治建设情况汇报，认真落实业务例会制度，开展集体讨论和研究，把医保局各项工作纳入法治化轨道。出台社会义务监督员管理办法、执法信息公示、法制审核规则等工作制度，完善医保监管事项清单，形成制度完善、执法规范、管理有序的防范体系。严格执行行政人员持证上岗制度，行政人员经过培训和考试后，全部取得行政执法证件。落实“双随机、一公开”工作机制，结合投诉举报、数据监测等线索，开展医疗保障基金使用情况检查工作。
（三）依法行政，不断深化法治医保治理。持续优化经办服务，推进医保公共服务标准化、规范化，全面实施一站式服务、一窗口办理、一单制结算，提供更为精准化、精细化服务。建立医疗保障经办政务服务事项清单制度，按照“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）的要求，认真完成清单及办事指南的发布。落实“双随机、一公开”工作机制，出台执法信息公示、法制审核规则等工作制度，制定打击欺诈骗保专项整治行动方案，形成制度完善、执法规范、管理有序的防范体系。
二、存在不足和原因
2024年，尽管市医保局的法治建设工作取得了一定成效，但也存在一些需要改进和加强的薄弱环节。
（一）行政执法效能还需进一步提升。各类违法违规行为呈现出手段多样化、行为隐蔽化的趋势等特点，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，调查和取证难度增加，有的定点医药机构在医保基金使用管理中跑冒滴漏等问题仍不同程度存在，给新形势下医保领域行政执法提出更高要求，医保改革带来的异地就医监管任务日益繁重。
（二）医保法治宣传教育还需进一步强化。医保政策的专业性、就诊行为的差异性、诊疗技术的复杂性等诸多因素，导致在医保法治宣传教育工作中有时存在内行“讲不清”、外行“听不懂”的现象。经办程序、报销范围及比例、个人账户用途、门诊特定病种等政策知晓率还不够高，甚至可能产生误解、曲解，相关政策宣传仍需更加广泛覆盖、通俗易懂。
三、主要负责人履行法治政府第一责任人职责情况
（一）加强领导，强力推进法治医保建设。作为第一责任人，带头履行法治建设组织者、推动者和实践者职责，坚持重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重大任务亲自督导，带头落实习近平总书记提出的“领导干部要做尊法学法守法用法的模范”讲话精神，认真开展“12.4”国家宪法日、特定节日普法、打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，广泛宣传宪法、民法典、医保基金监管条例等各项法律法规，提升法律法规和医保政策知晓率。
（二）依法履职，规范基金监管执法行为。紧紧围绕“守护医保基金安全”这一中心工作，不断强化基金监管执法，保持严监管的高压态势。印发工作方案，安排专人负责，指导定点医疗机构逐项开展自查工作，对自查中发现的问题即知即改、立行立改、全面整改。对辖区内560家定点药店进行了医保信用信息采集工作。对49家定点医院的医保信用结果进行告知，并将医院信用异议申诉进行复核。将55家定点医疗机构接入国家新版医保基金智能监管系统，13家门诊慢特病“双通道”药店安装远程监控系统，24家民营医疗机构上线运行定制开发的医保信息化查房系统，对医疗机构出入院标准、诊疗检查项目、收费行为等实时提醒、实时反馈。
（三）惠民便民，依法提升经办服务水平。严格落实各项医保政策，持续提升服务群众能力水平，参保群众获得感、幸福感和满意度显著提升。扎实推进以DRG付费模式为主的多元复合式支付方式改革；全面落实职工医保省级统筹和门诊共济改革政策，生育保险待遇提升、辅助生殖技术纳入医保报销等生育支持政策，提高居民医保普通(两病)门诊报销比例；积极推动新版目录落地执行，调整新增126种药品，指导定点医药机构合理配备、使用目录内药品。在镇街、村居，定点医药机构经办服务一线，设立医保工作站24家，推广床旁结算范围，开展择期手术试点，有效提升了群众医保经办体验。
四、2025年工作计划
下一步，市医保局将深入学习贯彻习近平法治思想，全局上下切实树立“法治医保”思维，紧紧围绕法治政府建设目标，不断加强对法治建设理论学习，提高运用法治思维和法治方式思考解决问题的能力，不断加强普法宣传、行政执法、监管服务能力建设，全力推动医保法治化进程。
一是带头学法用法，推进常态化学习。坚持不懈用习近平法治思想统领全局法治工作，指导实践、推动工作，健全局党组理论中心组学习计划，常态化推进学法用法能力建设，推动领导干部带头学法，提升依法履职能力，在全局范围内进一步形成尊法学法守法浓厚氛围，提高干部职工对法律法规的认识，形成自觉依法履职的良好行为习惯。
二是强化法治宣传，形成良好舆论氛围。严格按照“谁执法、谁普法”普法责任制要求，围绕全市中心工作，聚焦人民群众看病就医急难愁盼问题，进一步加大政策宣传力度，多层次、多渠道开展医保政策的宣传解读，着力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金安全防控机制。
三是加强执法力量，规范监管服务行为。积极争取政府和相关部门支持，在执法人员、执法装备等方面加大投入。组织开展专项稽核、日常监管、突击夜查，对定点医药机构欺诈骗保行为实施重点打击。创新监管执法方式，采取智能监控、引入第三方参与等方式，解决人员力量不足的现状。将行政执法“三项制度”作为重要抓手，持续规范执法检查行为，提升基金监管效能，切实维护基金安全。
滕州市医疗保障局
2024年12月17日
