关于规范使用门诊慢特病、普通门诊统筹医保基金的公告

时间：2024-12-23 来源：

门诊慢特病、普通门诊统筹年度报销限额，是参保人在一个自然年度内，门诊就医购药按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个人必须要达到的报销标准。参保人发生的门诊费用由医保统筹基金和个人共同支付，年底突击消费不仅造成医药资源浪费，医保基金流失，还会增加参保人的个人经济负担。

为规范我市基本医疗保险门诊慢特病、普通门诊统筹诊疗行为，强化医保基金监管，保障参保人员合法权益，切实维护医保基金安全有效运行，根据国家相关法律法规和政策规定，结合我市实际，就有关事项公告如下：

定点医疗机构、定点零售药店严格遵守以下规定：

1.不得向参保人宣传“门诊慢特病、门诊统筹年终要清零”，诱导参保人不合理就医购药。

2.不得为清空门诊慢特病和门诊统筹额度过度诊疗、乱开处方、违规售药。

3.不得超出医院处方量售药，不得违反长处方管理规定销售药品。

4.不得为非门诊慢特病、门诊统筹待遇享受人员违规售药，门诊慢特病、门诊统筹基金只限于本人发生的医疗费用结算。

5.不得收集、滞留参保人医疗保障凭证。不得采用有奖销售、附赠药品或礼品等销售方式，引导、诱使参保人购药。

6.不得将非医保药品、非门诊慢特病药品或其他商品串换成医保药品、门诊慢特病药品报销。

7.不得违反国家规定药品目录超限定范围用药，纳入统筹基金支付。

8.不得传输虚假数据进行医保报销。

9.不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金实物或者获得其他非法利益提供便利。

10.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定的其他条款。

参保人员应严格遵守以下规定：

1.不得将本人的医保电子凭证交由他人冒名使用。

2.不得使用他人的医保电子凭证冒名就医、购药。

3.不得重复享受医疗保障待遇。

4.不得将本人的医保电子凭证提供给定点医药机构以“空刷”“套刷”等方式套取医疗保障基金。

5.不得要求或配合定点医药机构以串换等形式将非医保目录内药品、保健品、甚至生活类物品等上传医保结算享受医疗保障待遇。

6.不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

7.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定的其他行为。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全关系群众的切身利益，各定点医药机构和参保人员要高度重视，自觉遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定。医保部门将通过大数据分析等手段，线上线下相结合，有针对性查找疑似违规行为，经查实的违法违规使用医保基金行为将严肃处理。

我们呼吁全市所有定点医药机构和参保人员，严格遵守法律法规规定，合理使用门诊慢特病、普通门诊统筹基金，促进我市医疗保障事业健康持续发展。

特此公告。

滕州市医疗保障局

2024年12月23日