您的位置：2025年，在市委市政府的正确领导下，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，将法治理念深植于医保民生保障各领域、贯穿于政务服务全过程，切实加大普法、学法、用法力度，以法治思维筑牢基金安全防线、优化经办服务流程，切实推动法治政府建设在医保领域落地见效。现将2025年度法治政府建设有关情况报告如下：
一、主要举措和成效
（一）善筑法治之基，统筹推进有力度。将习近平法治思想、医保领域核心法律法规纳入党组理论学习中心组、党支部“三会一课”重要学习内容，及时跟进学习党中央最新精神和重大决策部署，让领导班子先学一步、学深一层。定期听取法治建设情况汇报，认真落实业务例会制度与领导班子成员“一岗双责”，开展集体讨论和研究，将法治要求嵌入业务全流程，形成“分工负责、协同推进”的法治工作格局，推动法治建设与医保业务同向发力。
（二）善谋法治之事，法治政府建设有深度。持续加强执法证件动态管理，严格执行行政人员持证上岗、“亮证执法”制度，规范行政执法证件申领、审核、使用及监管全流程管理，严把“入口关”，强化“过程管”，落实“监督关”，保障执法行为合法有效。制度建设规范有序，印发《关于进一步提升医保门诊费用即时结算工作质效的通知》等规范性文件，制定《新纳入定点医疗机构政策辅导期工作实施方案》，为精细化管理提供了制度遵循。根据业务权限和岗位风险，进一步优化内控流程，严格执行“谁经办谁负责、谁管理谁负责、谁签字谁负责”的责任倒查机制，通过常态化警示教育、风险点排查等方式，将风险防控融入日常业务，确保医保基金安全高效、合理使用。常态化开展“医保知识课堂”活动，围绕医保基金监管、行政执法程序、医保报销政策等核心内容，由业务骨干带头解读《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法规，把法条转化为“看得懂、用得上”的实操指南，推动法治理念深度融入日常管理、经办服务、基金监管全流程，确保在窗口服务时能讲清政策依据，在基金监管时能说透法律边界，在群众咨询时能答准法规条款，实现“普法者先懂法，执法者善用法”。2025年，成功推荐多名干部参加各类培训及竞赛，1名同志获枣庄市医保系统信息通讯大比武一等奖，2名同志获文稿起草大比武二等奖，3名同志获“医保明白人”竞赛二等奖，干部依法办事、依规服务能力显著提升。
（三）善兴良法之治，医保普法有广度。坚持将普法工作作为推进法治建设的基础性工程，构建“线上+线下”全方位宣传矩阵。深入开展“医保政策进万家”活动，一场场“接地气”的宣传活动走进社区、学校、医院和企业，结合党支部“双报到”，党员干部深入社区企业，通过播放宣传视频、讲座解读等形式，将医保政策送到居民家门口，2025年组织专题宣传活动27场，发放资料20余万份，覆盖超50万人次。在用好“滕州医保”公众号、视频号等新媒体平台的基础上，探索运用短视频、直播互动等群众喜闻乐见的形式，通过政策解读、案例分析，图文并茂的宣传挂图，让群众点开手机就能学习医保政策法规，截至目前，累计发布政策信息1200余篇，利用晚间休息时间开展微信直播90期，每期线上答疑1500余起，让群众“零距离”了解医保法治知识。聚焦宣传重点，围绕年度参保缴费、打击欺诈骗保等工作，精心组织人员参加国家宪法日、医保基金监管集中宣传月等主题活动，通过发放宣传材料、悬挂标语、现场答疑等多种方式，营造尊法学法守法用法的浓厚社会氛围，引导群众自觉维护自身医保权益，共同守护好“看病钱”“救命钱”。推出“滕小保”智能客服并上线至滕州医保公众号，提供24小时不间断政策咨询和业务指引服务，累计为2万余名群众提供在线解答，有效扩大了法治宣传覆盖面和影响力。
（四）善暖民心之需，医保服务有温度。一是深化改革强保障。全面执行DRG2.0版分组方案，紧密结合本地医疗服务特色与临床实际需求，精准优化医保支付点数及系数配置，推动医保支付标准与临床诊疗行为更贴合、更适配。2025年，预计拨付全市定点医疗机构住院费用7.99亿元。二是畅通渠道解民忧。高度重视信访维稳工作，严格落实信访工作责任制，构建起“12345”政务服务便民热线、医保业务咨询专线、线上留言平台等多维度诉求表达渠道，坚持“接诉即办、快办快结”工作机制，全年共办理各类平台诉求及信访件998件，热线平台接入咨询1.7万余人次，接通率、解答率均在95%以上，依法依规化解了大量矛盾纠纷。三是延伸服务惠基层。着力针对基层群众医保办事“路程远、环节多”等难题，持续推动医保服务下沉，在全市设立医保工作站23家、工作点279个，推动实现“小病不出村、报销在基层”。同时，大力推进“互联网+医保”服务模式，完善线上问诊、处方流转、购药报销全流程服务，群众足不出户即可完成医保业务办理，真正享受到便捷、高效、优质的医保服务。
二、2025年度推进法治政府建设存在的不足和原因
2025年，尽管市医保局的法治建设工作取得了一定成效，但也存在一些不足。主要表现为：一是法治理论学习还需加强。二是医保法治宣传还不够深入人心。三是执法力度仍需提高。
三、主要负责人履行法治政府第一责任人职责情况
（一）扛牢第一责任，当好法治建设“领头羊”。局党组始终将法治建设置于全局工作核心位置，党组书记、局长切实履行法治建设第一责任人职责，发挥“头雁效应”。将法治工作纳入全局重点议事日程，亲自审定年度法治工作计划与学法计划，牵头破解基金监管、执法规范等法治难点问题。带头参加法治专题培训，主动走进政风行风热线回应群众法治关切。高效化解群众急难愁盼，坚持重要情况亲自掌握、重大问题亲自研究、重点工作亲自落实，针对群众反映的异地就医报销难、等热点问题，及时组织研究，推动问题有效解决，切实提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）聚焦民生导向，打造便民服务“新标杆”。将法治思维融入服务优化全过程，以法治保障医保服务提质增效。优化经办流程，开办“一窗通”系统，不断擦亮“只到一个窗口、只跑一次路”的服务品牌，切实打通服务群众“最后一公里”，医保大厅累计办理业务10万余件，“市域通办”业务69件，平均办理时限缩短70%。创新推出生育津贴、恶性肿瘤放化疗等医保待遇“免审即享”服务，2194人次通过该方式享受生育津贴3181.64万元。扩大异地就医直接结算范围，开通5种慢特病跨省联网报销，实现省内15个地市生育医保异地直接结算，门诊慢特病跨省、异地住院直接结算率分别达85%、95%以上，切实提升群众就医获得感。
（三）坚守安全底线，织密基金监管“防护网”。常态化推进人员权限规范化管理，严格落实“最小、必须、不相容岗位分离”原则；梳理编制《违规使用医疗保障基金典型问题清单》，督促62家医药机构主动自查整改，退回违规基金354.32万元。强化常态化稽核与动态监管，检查定点医药机构383家，采取暂停、中止、解除医保协议等惩戒措施50家，催缴医保费131.86万元。联合七部门开展专项整治，办理行政处罚案件40起，罚没款项615.32万元，移交相关线索及案件78起。上线“信息化查房”系统，18家民营医院全面运行，追回“挂床”违规费用34.21万元，拒付事前提醒违规基金225.83万元，实现监管模式跨越式转变。
四、2026年度推进法治政府建设的主要安排
一是强化理论武装，法治学习常态化。始终以习近平法治思想为根本遵循，贯穿全局法治建设各领域、全过程，以理论指导实践、以实践深化落实。健全局党组理论中心组常态化学法机制，将法治培训纳入干部教育核心内容，突出领导干部“关键少数”示范作用，带头尊法学法守法用法。持续强化全员法治素养培育，通过多元化学习形式筑牢思想根基，在全局营造崇尚法治、践行法治的浓厚氛围，推动干部职工将法律意识内化为行动自觉，养成依法决策、依法办事的良好职业习惯。
二是聚力法治宣传，普法宣传精准化。聚焦参保缴费、待遇享受、基金监管、异地就医等群众关心的热点问题，编制通俗易懂的普法宣传资料，突出宣传内容的实用性与针对性，避免“大水漫灌”式宣传，强化精准普法，提升群众法治意识和参保积极性。
三是高悬执法利剑，基金监管多元化。顺应数字化转型趋势，全力推进医保智能监管系统应用，实现监管模式从“人工抽单”向“大数据赋能”的跨越式转变，构建“事前预警、事中干预、事后追溯”全链条监管闭环，实现基金监管精准化、高效化。以信用管理为抓手，构建“守信激励、失信惩戒”的监管机制，引导监管对象主动合规，推动机构从“被动合规”转向“主动规范”。充分发挥社会监督作用，持续畅通电话、信函等各类举报渠道，建立高效线索处理机制，确保群众反映问题“件件有着落、事事有回音”。
