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按照《关于对医保定点医药机构进行年度考核的通知》（滕医监办发〔2018〕1号）要求，根据《滕州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》等规定，市人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局、财政局、食品药品监督管理局、物价局五部门组成考核工作小组，于2018年3月上旬通过实地查看、查阅资料等方式，在各定点医疗机构自评基础上，结合日常监管情况，对全市53家定点医疗机构2017年度医疗保险工作进行考核，经研究，报定点医药机构考核工作领导小组同意，现将考核情况通报如下：
一、整体情况
（一）本地住院：2017年，全市参保患者本地住院255367人次（职工31737、居民223630）；住院医疗费总额144128万元（职工27040万元、居民117088万元）；应支付统筹基金（含大病保险、公务员补助）85731万元（职工19922万元、居民65809万元）；整体报销比例职工医保74%、居民医保56%。
（二）异地住院：2017年，全市参保患者异地住院15429人次（职工3647、居民11782）；住院医疗费总额31596万元（职工9020万元、居民22576万元）；应支付统筹基金（含大病保险、公务员补助）16457万元（职工5659万元、居民10798万元）；整体报销比例职工医保63%、居民医保48%。
（三）门诊慢性病：2017年，全市门诊慢性病结算253228人次（职工182591、居民70637）；门诊医疗费总额13631万元（职工9325万元、居民4306万元）；应支付统筹基金（含大病保险、公务员补助）9097万元（职工6538万元、居民2559万元）。
（四）普通门诊：2017年，职工医保个人账户支出17724万元，居民医保普通门诊支出4489万元。
二、基本情况
各考核组对照《考核评分表》，认真开展现场考评检查，做好记录，复印和保存相关资料，发现问题由被检单位现场签字确认。综合现场考评、单位自评及医保处日常稽核情况，考核组认为：我市定点医疗机构总体运行情况良好、医保管理效果显著、服务水平进一步提升，具体包括：
（一）医保管理主动性明显提升。各定点医疗机构对医疗保险工作重视程度显著提高，成立了医疗保险管理委员会，进一步明确医保办职责，有医师兼职医保管理工作，临床各病区设立了医保质量监督员。镇街医保办基础管理、服务环境、整体面貌发生显著改善，就医环境、服务质量、结算流程进一步优化，参保人员满意度有较大提升。多数医保办组织院内医务人员认真学习医保服务协议及医保规定。妇保院主动组织院内医务人员医保政策考核，广大医务人员医保政策知晓率显著增强。对协议指标进行细化、分解，落实到各临床科室，定期进行院内通报、评比；东郭镇中心卫生院等医院与临床各科室签订医保控费协议，将指标执行结果按月与院内绩效考核挂钩，充分调动医院各科室主动控制不合理费用支出的积极性。大部分定点医疗机构能积极配合医保处的监督、检查和审核，对自查及上级检查发现的问题能够认真及时整改。落实医保会议精神到位，积极化解参保患者就医结算过程中遇到的问题。
（二）医疗服务行为进一步规范。多数定点医疗机构严把医疗质量关，能按照医保三个目录的规定做好项目对应工作，签订医保目录外项目知情同意书，出院带药按照规定执行，向参保人员提供费用清单。大部分定点医院医疗文书规范，质量控制较好，病程记录、医嘱记录与费用清单三方相符，较好地执行医疗护理技术操作规程。基本做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。定点医院加强对在院病人管理，对住院期间病人离院实行请假制度，认真核实参保患者身份，较为有效地防范了冒名住院情况的发生。羊庄、西岗镇医保办对外伤病人调查及时、准确。
（三）医保控费效果进一步凸显。大部分定点医疗机构较好地执行收费标准，做到项目明细、标准规范。有的医院对达不到收费标准和内涵的项目主动降费，如部分镇街卫生院床位费按12元/天收取；高值医用耗材及手术费等医疗收费项目治疗项目按照规定标准计费，医保基金支出较为合理。全市22家镇街卫生院住院病人次均费用为1722元/人，较上年同比下降204元；市直医院住院病人次均费用为7135元/人，较上年同比下降247元，患者个人负担率持续下降。2017年，医保处在定点医院的配合下，进一步完善医保付费方式改革，对部分综合性医院实行了按人次定额结算的付费方式，对专科医院实行了按床日或按病种结算的付费方式，对镇街医院实行了总额控制下的多系数联动按人头付费方式改革，医保处与定点医疗机构携手努力，认真分析各项指标，切实挤出不合理医疗费用支出水分，达到了医、保、患三方满意。通过近年来医保付费方式的完善，我市城乡居民医保制度运行顺利，实现了医保基金收支平衡、略有结余的目标。
（四）医保服务进一步便捷。除中心人民医院外，全市所有定点医院均实现了医保“即时结算”，即对参保人员的住院和门诊医疗费当场报销；在住院、门诊慢性病、普通门诊费用结算方面实现了“三个即时结算”，受到了参保群众的高度认可。东郭镇中心卫生院完善普通门诊就医结算流程、严格身份验证，居民门诊就医只交纳个人负担费用、实现一站式即时结报；2017年，南沙河镇卫生院荣获 “全国百姓放心满意医院”殊荣。市中心人民医院等市直医院及时为符合条件的参保患者办理转诊转院手续，镇街医保办按规定办理省内及跨省异地联网备案，镇街卫生院（中心）实行院内医保结算业务一站式办结，极大方便了参保居民看病就医。多数镇街卫生院（中心）能够按照医保处要求，为符合条件的门慢患者登记备案、采购药品；同时，加强了对村级卫生室（社区服务站）的管理，将居民医保普通门诊费用控制在较为合理的范围之内，2017年，我市居民医保普通门诊支出为4489万元，仅占当年收入的5.8%，远低于筹集基金15%的上限。
（五）双定签约管理成效显著。各药店能够按照双定签约管理的要求，加强门慢患者的管理，统一报销尺度，按照病种范围售药，杜绝了串换药品、空填起付线、超病种范围售药等违规行为，及时报销医院的门诊医疗费用，配备了专门人员对医保病人进行用药指导和及时结算服务。2017年职工医保门慢支出占比由往年的15%下降为13%。
三、存在问题
现场考评中发现部分定点医疗机构存在以下问题：
（一）基础管理有待进一步加强。个别医院宣传内容陈旧，医保政策调整更新不及时；院内医保管理制度特别是医保医师奖惩制度落实不到位，部分医院医务人员医保政策掌握不熟悉，未按协议要求明确临床医师兼职医保管理工作；少数医院对在院病人管理不规范，医保监督员制度流于形式；有的医院医疗文书仍需进一步规范，存在医嘱与清单不相符合的情形。
（二）不合理费用支出仍需进一步控制。有的医院医保控费指标执行不理想，超总控（标准）幅度较高；个别医院住院次均费用、平均床日费等指标明显偏离同级别、同类医院。主要表现为一是部分医院存在过度医疗现象，包括药品使用不规范、辅助用药占比较大、用药指征不明确、辅助检查针对性不强；二是入院标准掌握不严格，少数医院存在低标准住院甚至挂床住院情形，特别是内科住院病人，晚上在院在床率不高；三是收费标准掌握不严格，少数医院收费项目名称未严格按照物价部门规定执行，还存在重复收费、自立项目收费（如护理治疗费）、对已取消的项目收费（如医用输液瓶口贴）、部分一次性卫生材料超规定加价率销售、超标准收费等情形。
（三）医保服务水平仍需进一步提升。个别医院未实行出院即时结算、延迟报销，参保群众反映较为强烈；个别镇街卫生院普通门诊就医管理不规范；定点药店存在报销标准尺度不统一情形，对医院费用审核标准严于药店标准，档案管理不规范的现象。
四、整改意见
（一）进一步加强院内基础管理。各定点医院要进一步明确医保办职责，配备临床医师从事医保兼职管理工作，二级及以上医疗机构必须有1名副高及以上临床医师兼职，一级医疗机构必须有1名主治及以上临床医师兼职；各临床病区必须设置医保质量监督员。及时更新医保政策及结算流程的调整内容，做好参保人员的宣传及政策解释。要严格掌握入院标准，加强对在院病人管理，严禁以减免自付费用等各种方式诱导参保患者住院，严禁虚假、冒名、挂床、分解住院等违规情形。
（二）严格控制医疗费用不合理增长。各定点医院要将医保控费作为重点工作来抓，结合我市医保付费方式的调整和完善，按照医药卫生体制改革的要求，降低医疗费用增长幅度，细化措施、分解任务，对临床科室开展的辅助性、营养性等高价药品不合理使用、辅助性治疗情况实施重点监控，切实压缩不合理费用支出，进一步遏制医疗费用不合理增长的势头，努力改善患者就医感受。
（三）进一步提升医疗服务质量。市中心人民医院要按照协议要求，列支应由医院承担的费用，实行出院即时结算，提升群众满意度。基础管理不完善的医院要进一步完善院内医保制度的建立与落实。各定点医院要加强内部医疗收费管理，严格执行物价部门的医疗收费政策，依据临床路径要求，探索部分病种单病种收费模式，压缩住院周期，降低患者个人负担；组织医疗专家对临床科室医疗质量执行情况进行定期检查；定点药店要统一报销尺度，积极与慢病患者沟通并合理引导，及时登记造册，不准利用社保卡套现，不准扩大个人账户刷卡服务范围，不准开展社保卡变相促销和诱导消费活动等；各定点医疗机构要加强对异常医保数据的定期分析，按照医保医师信用体系建设的要求，加强对医保医师的管理。
各定点医疗机构要根据现场反馈情况和通报内容，组织相关科室分析研究，开展自查自纠，认真落实整改，不断规范医疗服务行为，为参保人员提供优质服务，确保我市医疗保险工作健康持续发展。
