一、居民健康档案：

1.为辖区内常住居民(居住半年以上的户籍及非户籍居民)建立健康档案，内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

2.进行建档健康体检：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.对已建档居民就诊或复诊时，查阅健康档案和随访记录、以往就诊记录，进行诊间随访和签约服务，并将就诊情况和服务情况及时更新、补充到健康档案。

4.对于需要转诊、会诊的服务对象，填写转诊、会诊记录。

二、健康教育：

1.包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、的候诊区、诊室、咨询台等处。

2.在正常应诊的时间内，在门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放视听传播资料，如VCD、DVD、健康教育云盒、U盘等各种影音视频资料。

三、孕产妇健康管理：

1.孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前随访。开展孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎。告知和督促孕妇进行产前筛查，对筛出的高风险者及时追踪，督促其进行产前诊断，并随访记录结果。

2.进行孕中期（孕16～20周）健康教育和指导。进行孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。

3.进行孕中期（孕21～24周）健康教育和指导。孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。

4.进行孕晚期（孕37～40周）健康教育和指导。开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

5.出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，开展母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况；对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。

四、0-6岁儿童健康管理

1.于新生儿出院后１周内到新生儿家中进行新生儿访视，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展。观察家居环境，询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，

2.分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。服务内容包括：询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为智力发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。

3.在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测。

4.在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查。

5.开展0-36月龄儿童眼睛检查，包括：光照反应、对方反射、目光接触、红球试验、视物行为。

6.为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查和心理行为智力发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。

7.开展4-6岁儿童眼位检查及眼球运动（眼外肌功能，含眼球运动、歪头试验、集合与散开）检查。开展4-6岁儿童普通视力检查.

8.开展儿童孤独症筛查

五、预防接种

1.为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡(簿)等儿童预防接种档案。

2.每季度对辖区内儿童的预防接种卡（簿）进行1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。对发现的疑似预防接种异常反应，按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。

六.65岁及以上老年人健康管理

1.每年对辖区老年人进行一次健康查体。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂(总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)、心电图检查、腹部超声（肝胆胰脾）检查。

2.对老年人个人体检报告进行分析，形成当年体检反馈报告；报告内容全面、报告分析科学规范，有往年数据对比。每次服务后面对面反馈体检结果，并进行健康指导。

3.对老年人进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

4.加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

七、高血压患者健康管理

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压。

2.对确诊的高血压患者及时纳入管理。1.对居民健康档案35岁以上居民每年推送免费测血压提醒。

3.通过完善信息系统功能，对居民健康档案未纳入高血压管理的档案，从（血压值、BMI、家族史、饮食、饮酒、年龄）六大方面抓取居民健康档案已有高危因素，形成高危人群管理数据和管理名册。对明确为高危人群的建档居民推送至少每半年测量一次血压提醒信息和进行生活方式指导。

5.提供每年至少4次面对面随访服务；每年进行1次较全面的健康检查。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

结合高血压患者健康管理服务，随访时询问了解食盐摄入量及饮食习惯，填写随访记录表，对其饮食等危险因素水平作出评价，进行低盐膳食指导，与患者一起制定包括控制食盐摄入量在内的高血压综合干预措施，合理确定控制食盐摄入量的目标和计划，在下一次随访时评估变化及进展情况。

6.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展；告诉患者出现哪些异常时应立即就诊；着重对高血压的危害和中等强度运动进行宣教。教授患者自测血压技能和知识，包括：自测血压正确方法、频次及时间安排、降压治疗的血压目标。

八、糖尿病患者健康管理

1.对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖；开展运动、饮食等方面的健康指导。

2.通过完善信息系统功能，对居民健康档案未纳入糖尿病管理的档案，从（年龄、BMI、腰围、血压值、糖尿病家族史、性别）六大方面抓取高危因素，形成高危人群管理数据和管理名册。对明确为高危人群的建档居民推送至少每年测量一次血糖提醒信息和进行生活方式指导。

4.提供每年至少4次面对面随访服务；每年进行1次较全面的健康检查。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

5.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展；告诉患者出现哪些异常时应立即就诊；着重对糖尿病的危害、综合治疗策略、抗阻运动、饮食管理、低血糖预防进行宣教。教授患者自测血糖血压的技能和知识，包括：自测血糖血压的正确方法、频次及时间安排、降压治疗的血糖目标。

九、严重精神障碍患者管理

1.对新纳入管理患者进行疾病诊断、诊疗相关信息核实。

2.开展患者全面评估，建立居民健康档案，按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

3.对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

4.根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预，按照服务规范要求进行相应频次随访。

5.每年进行1次健康检查，包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

6.对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

十、肺结核患者健康管理

1.对辖区内前来就诊的居民或患者，尤其是65岁以上老年人和糖尿病患者等结核病重点人群开展筛查，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

2.接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，在72小时内访视患者。确定督导人员，对患者的居住环境进行评估，患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，及时就诊。

3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育；告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。每日督导服药。

4.对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

5.对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。患者停止抗结核治疗后，对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，落实是否前去就诊及确诊结果。

十一、中医药健康管理

1.按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。

2.加强宣传，告知服务内容，对辨识结果和保健指导给予详细解释，使更多的老年人愿意接受服务。对老年人根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。

3.向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导。在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

十二、传染病及突发公共卫生事件报告和处理

1.协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。

2.规范填写分诊记录、门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本或由电子病历、电子健康档案自动生成规范的分诊记录、门诊日志、入/出院登记本、检测检验和放射登记。

3.首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》或通过电子病历、电子健康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

4.在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报。

5.发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。

6.对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管，按规定做好个人防护和感染控制，严防疫情传播。

7.协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。

8.协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。

9.做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。

10.开展应急接种工作，并按照预防接种操作规范管理。

11.根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。

十二、卫生监督协管

1.发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告。

2.协助卫生监督执法机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；

3.协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。

4.协助卫生监督执法机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。

5.协助对辖区内非法行医和非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生监督执法机构报告。

6.协助卫生监督执法机构定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡查，协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相关信息及时报告。

（服务内容）滕州市张汪中心卫生院家庭医生签约服务项目内容

签约流程：

（一）宣传：家庭医生要通过多种渠道与辖区家庭（或功能社区人员）取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。

（二）签约：按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《滕州市家庭医生服务协议书》并存放于健康档案中，共同履行协议条款，居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择适宜的服务项目，原则上为一年一签。

（三）服务：按照协议约定，各团队履行各项服务承诺，对居民实施动态健康管理，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

（四）评价：各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反馈，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。

（五）总结：应及时填报工作数据表格，并定期收集、上报工作动态。

工作流程：①根据有签约需求的居民确定并下发名单根据其户口地址归入相应责任区的全科团队；②全科团队长根据家庭医生责任区范围将有签约需求的居民分划给相应的家庭医生；③家庭医生与有签约需求的居民进行首次沟通联系，解释家庭医生签约服务的政策，并与对象家庭签订《家庭医生签约服务协议书》，了解家庭成员健康状况；④告知已签约的居民首次就诊时携带好本人医保卡、家庭医生签约卡；⑤根据签约居民的具体情况，预约至相应家庭医生门诊进行就诊，享受优惠待遇；⑥了解和掌握签约家庭主要健康问题和家庭成员不同生命阶段需求，为其家庭成员提供所需的基本医疗和基本公共卫生服务，提供疾病预防、健康教育、妇幼保健和精神卫生等各种健康管理服务。