十二 位区划代码         五位顺序码    

                         编号：370481□□□□□□ □□□□□       

滕州市家庭医生签约服务协议书

甲方：                        

    家庭住址：滕州市龙阳镇          村(居委会)        （门牌号）

   家庭签约代表姓名和联系电话：                                           

    乙方：                                        （签约团队成员）

    签约医生姓名和联系电话：                                           

管理指导单位：滕州市龙阳镇卫生院

二级以上签约医院：                         

团队成员：                      （全科医师1—2名或内外妇儿医师各1名）

为更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，根据国家、省、市关于开展家庭医生签约服务工作的政策要求，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。

一、协议服务内容

协议期内，乙方为甲方提供以下服务：

（一） 基本服务

1、基本医疗服务。常见病、多发病和诊断明确慢性病的一般门诊诊疗；提供专业就医路径指导，协助预约上级医院门诊、检查和转诊；对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者进行规范化治疗指导，开具慢性病长期用药处方。

2、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务规范中涉及签约家庭和个人的公共卫生服务。

3、健康管理服务。签约医生通过健康查体和定期随访掌握签约家庭成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等。

（二）个性化服务

乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定了几种综合个性化服务包（具体内容和收费标准另附），供甲方自主选择。

（三）医保定点服务

甲方家庭成员医保门诊慢性病患者                          自愿选择

                    （基层医疗机构名称） 作为医保首选定点医疗机构。

二、接受签约服务的家庭成员及签约服务包

三、权利与义务

（一）甲方

1、主要权利：自愿选择签约服务团队和服务项目；享有与家庭医生约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时反馈或举报乙方在服务过程中的不规范行为。

2、主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料如实告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的基层医疗机构就医，按病情需要根据签约医生建议逐级转诊；维护家庭医生的尊严，支持配合家庭医生工作。自愿选择的收费个性化签约服务包，按标准缴纳签约服务费。

（二）乙方

1、主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。

2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，乡镇卫生院、村卫生室提供24小时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保补偿政策，不得乱收费、多收费。

四、其他约定

1、甲方对乙方服务不满意，可以向滕州市龙阳镇卫生院反映投诉，也可提请市卫生计生局协调解决。

2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。

3、协议未尽事宜，由双方协商解决。

4、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自甲方签约代表签约之日起生效。