关于印发《2024年滕州市医疗保障工作要点》的通知

滕医保发〔2024〕4号

机关各科室，市医疗保险事业中心、市医疗保险基金稽核中心，各镇（街道）医保办：

现将《2024年滕州市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

滕州市医疗保障局

2024年2月29日

2024年滕州市医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神及中央经济工作会议精神，认真贯彻落实习近平总书记关于医保工作的重要指示批示、视察枣庄重要指示精神以及市委、市政府和国家医保局、省市医保局工作要求，以市委“五个一”工作思路为引领，以贯彻落实市委“重点项目落地见效年”、省局“规范落实年”为抓手，坚持稳中求进工作总基调，聚焦省市局重点工作任务，统筹抓好优服务、稳改革、重规范、强落实、保安全，巩固拓展医保改革发展成果，持续提升医保公共管理服务水平，在更高水平上推动医保高质量发展，为谱写新时代现代化强市建设新篇章积极贡献医保力量。

一、聚力深化全面从严治党，充分发挥引领保障作用

深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，严格落实“第一议题”和党组理论学习中心组学习制度，完善学习交流机制，巩固主题教育成果，深入推动模范机关建设。深刻领悟“两个确立”决定性意义，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。落实好各级巡视巡察反馈问题整改，支持配合派驻纪检监察组工作。压实意识形态工作责任制，健全重大决策风险隐患分析研判机制，加强意识形态阵地建设，严守意识形态安全。大力开展党性教育，全面排查廉政风险点，严格落实党风廉政建设责任制。强化纪律建设，坚持严的主基调正风肃纪反腐，锲而不舍落实中央八项规定精神，持续“纠四风”“树新风”。加强廉洁文化建设，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，持续推进全面从严治党纵深发展。（责任单位：局党组、机关各科室、市医疗保险事业中心、市医疗保险基金稽核中心；第一位为牵头单位，下同）

二、聚力完善多层次待遇保障体系，提升群众医保获得感

全面落实医疗保障待遇清单制度，规范医保待遇衔接机制。稳妥推进职工医保省级统筹和门诊共济保障机制改革，加强督导调度，强化运行监测。完善门诊单独支付病种范围。持续巩固居民住院费用待遇保障水平，政策范围内基金支付比例稳定在70%左右。探索将辅助器具租赁费用等纳入保障范围，推进异地长期居住失能人员享受长期护理保险。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，强化医疗救助资金管理使用，完善部门间信息共享机制，确保救助对象应保尽保、应助尽助。落实推动定制型商业保险可持续发展的意见，提高赔付率，延伸增值服务，提升产品吸引力和保障力。贯彻落实《枣庄市村卫生室三年提升行动实施方案（2024—2026年）》工作任务，构建市、镇街、村统一的医疗保障经办管理体系，全面提升基层医疗机构保障水平。完善生育支持政策，进一步提高参保职工生育待遇保障水平。（责任单位：待遇保障和医药服务管理科、市医疗保险事业中心）

三、聚力提升医保支付方式改革精细化水平，提高医保基金使用效能

加强DRG改革运行监测分析，实施改革效果评估，做好巡回指导和定点医疗机构付费评价相关工作。按上级部署，科学设置基层病组，深化省内异地就医住院按DRG付费改革，基金覆盖率达到85%以上。稳步实施PDPM付费改革试点工作，完善适合中医药特点的支付方式，不断调整细化床日付费标准，确保改革平稳有序进行。落实全省医疗机构制剂、中药饮片医保目录。严格执行2023版国家医保药品目录，将新增国家谈判药品和不高于支付标准的竞价药品全部纳入“双通道”管理，落实省市局“双通道”药店相关要求，年底前将符合条件的定点零售药店纳入“双通道”管理。探索推进紧密型县域医共体建设，完善在DRG付费框架下的医保基金总额付费机制。（责任单位：待遇保障和医药服务管理科、市医疗保险事业中心）

四、聚力深化集中带量采购和医药服务价格改革，进一步减轻群众医药费用负担

强化集采全流程监管，完善中选药品使用、供应、监测机制，督导医疗机构优先使用中选产品，提升药品和医用耗材集采落地质量。强化基层集采药品供应全周期管理，畅通医疗机构反馈问题渠道，压实中选企业履约责任，有序扩大集采药品进基层范围。全面落实国家、省际联盟和省各批次药品和高值医用耗材集中带量采购结果，年底前各品类集采药品累计达到800种以上、医用耗材累计达到40类以上。完善医疗服务项目价格的信息收集、测算、评估工作机制，稳步实施医疗服务价格动态调整，突出体现技术劳务价值，支持重点专科、优势学科发展。推进药学类医疗项目、辅助生殖类项目落地，按省市医保局部署要求开展大型设备检查价格专项治理。全面加强集采中选产品医保基金与医药企业直接结算，及时拨付集采结余留用资金。落实服务绿色低碳高质量发展的实施意见，不断完善促进医药产业高质量发展的政策措施。（责任单位：医药价格和招标采购科、市医疗保险事业中心）

五、聚力强化常态化监管稽核，有力维护医保基金安全

推进现场监管全面覆盖，持续开展打击欺诈骗保专项整治。聚焦精神病、检查检验、康复理疗、口腔等重点领域开展专项稽核；聚焦省市局转办的虚假就医、医保药品倒卖等反欺诈大数据应用问题线索，及时予以重点查办；聚焦DRG支付、门诊统筹、门诊慢特病、异地就医等医保政策实施后易发生的违法违规行为开展专项稽核，实现医保基金使用稽核全覆盖，全市长护险稽核开展率达到100%。开展第三方商保合作机构专项检查，筑牢医保基金安全防线。开展2023年度定点医疗机构、长期护理保险定点服务机构、定点零售药店医保信用评级，强化评价结果应用。上线国家版医保基金智能监管子系统，对定点医疗机构医保基金使用行为实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控，提升医保基金监管智能化、精准化水平。进一步发挥医保基金监管工作联席会议机制作用，推进部门信息共享、协同执法。（责任单位：市医疗保险基金稽核中心）

六、聚力全面提质增效，不断优化医保经办服务水平

加强基层医保服务能力建设，落实省市局基层医保服务清单制度，落实《社会保险经办条例》，优化医保经办服务流程，加快数字化转型，落实省市局医保便民服务措施，全面实施医保服务市域通办，推行更多事项“全省通办”，推出生育津贴等6个事项“免申即享”、异地就医等5个事项“电话即办”。加强定点协议管理，完善医保服务协议范本，落实医保协议管理经办规程，开展定点医疗机构医保服务能力评价。根据省市局相关要求，通过一体化的方式将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理。健全医保结算清算制度，优化协商谈判和激励约束机制，严禁拖欠定点医药机构医保费用。强化经办管理服务评价结果应用。探索扩大跨省门诊慢特病直接结算病种数量。按照“应纳尽纳”的原则，将符合条件的医疗机构纳入异地就医直接结算范围，探索定点零售药店门诊统筹异地直接结算。提升异地就医直接结算率，省内异地和跨省住院、普通门诊直接结算率稳定在90%以上，门诊慢特病跨省直接结算率达到70%以上。推动实现长期护理保险待遇申请网上办理，拓宽申请受理渠道。深入推进“两进一赛”活动，提升医保经办队伍专业化、规范化水平。（责任单位：市医疗保险事业中心、待遇保障和医药服务管理科）

七、聚力优化治理效能，有效筑牢医保事业发展基础

深入推进医保参保扩面，开展基本医保全民参保集中宣传月活动，加大部门协同力度，精准锁定未参保人员信息，确保参保率达到96%以上。加强预算绩效管理，严禁编制赤字预算和挤占、挪用医保基金，开展医保基金、转移支付资金绩效评价，提升绩效管理水平。全面落实省市局信息化建设要求，积极推进医保数据赋能应用，根据省市局规划设计，完善医保大数据地方应用专区，促进数据有序共享、应用系统联动、业务高效协同、政策相互衔接。深化“三电子两支付”便民服务，实现二级及以上定点医疗机构医保码全流程应用，三级定点医疗机构开通医保移动支付应用，进一步提升定点医药机构医保码和医保移动支付的结算应用水平。探索开展医保“可信支付”应用，有序推进信用就医在定点医疗机构的落地应用。持续推动医保电子处方流转，推进普通门诊统筹定点零售药店互联网问诊购药结算。加强医保网络和数据安全管理，突出加强第三方人员管理，完善预警监测和应急处置工作机制。引进标准化的理念和方法，深入推进管理和业务流程再造，制定实施科学完善的内控体系。（责任单位：市医疗保险事业中心）

八、聚力服务中心重点，全力保障服务“重点项目落地见效年”

认真贯彻落实全市“重点项目落地见效年”各项安排部署，以“五个一”发展思路为引领，充分发挥医保民生“安全网”、发展“助推器”作用，助力全市重点项目落地见效。常态化推进思想能力作风建设，加强干部教育培训，打造过硬医保干部队伍。积极主动服务全市人才招引，部署应用“双招双引”人才医疗保障服务平台，开通服务“绿色通道”和专属服务热线。坚持“服务不越位、帮忙不添乱”的“店小二”工作思路，为帮包项目、企业出谋划策、排忧解难，助推帮包项目顺利建成达产。实施“一二三”一线党支部工作法，在帮包项目、企业设立“惠民先锋”医保工作站，为项目、企业职工提供医保服务。持续加大招商引资力度，争当招商引资工作的参与者、实践者，全力助力“重点项目落地见效年”稳步实施。（责任单位：办公室、机关各科室、市医疗保险事业中心、市医疗保险基金稽核中心）

九、聚力固本强基，贯彻落实“规范落实年”行动

按照省市局工作部署，制定实施“规范落实年”行动方案。全面厘清工作职责，建立分工负责、高效协同的工作机制。强化督帮并举、以督促干的理念，整合建立重点任务台账，进一步完善闭环管理机制，统筹抓好督导调研和评估评价，推动重点任务高效落实。加强法治医保建设，开展医保普法宣传，提升依法行政，科学决策水平。加强宣传引导，打造全市医保系统宣传矩阵，推广医保政策获取渠道，讲好医保故事，营造良好氛围。树牢总体国家安全观，贯彻落实平安建设工作部署。坚守安全底线，强化信访办理和舆情监测处置，防范化解信访舆情事件。加强日常管理，严守机要保密安全。认真做好人大建议、政协提案办理。深入推进政务公开，做好医保政策宣传解读。深入开展文明创建工作。（责任单位：办公室、机关各科室、市医疗保险事业中心、市医疗保险基金稽核中心）