序号

违法行为

法定依据

裁量阶次

适用条件

裁量标准

1

医疗保障经办机构、定点医药机构等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出行为

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
3.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

不予处罚

符合《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第八条、第十条规定的情形之一的

不予处罚

从轻处罚、处理

骗取医疗保障基金支出金额不满5万元的

处以骗取金额2倍以上、不满3倍的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上、不满8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务

一般处罚、处理

骗取医疗保障基金支出金额5万元以上、不满10万元的

处以骗取金额3倍以上、不满4倍的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月以上、不满10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务

从重处罚、处理

骗取医疗保障基金支出金额10万元以上的

处以骗取金额4倍以上、5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月以上、1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务

2

个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障待遇行为

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

不予处罚

符合《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第八条、第十条规定的情形之一的

不予处罚

从轻处罚

骗取医疗保障基金支出金额不满5万元的

处以骗取金额2倍以上、不满3倍的罚款

一般处罚

骗取医疗保障基金支出金额5万元以上、不满10万元的

处以骗取金额3倍以上、不满4倍的罚款

从重处罚

骗取医疗保障基金支出金额10万元以上的

处以骗取金额4倍以上、5倍以下的罚款

3

采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金行为

1.【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年5月国务院令第649号，根据2019年3月国务院令第709号修订）第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。
2.【省政府规章】《山东省社会救助办法》（2014年9月山东省人民政府令第279号，根据2021年2月山东省人民政府令第340号修订）第八十七条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，依照国务院《社会救助暂行办法》的规定处理。

不予处罚

符合《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第八条、第十条规定的情形之一的

不予处罚

从轻处罚

非法获取的救助款额或者物资价值不满5万元的

处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上、不满2倍的罚款

一般处罚

非法获取的救助款额或者物资价值5万元以上、不满10万元的

处非法获取的救助款额或者物资价值2倍以上、不满3倍的罚款

从重处罚

非法获取的救助款额或者物资价值10万元以上的

处非法获取的救助款额或者物资价值3倍的罚款

4

定点医药机构违法使用医疗保障基金造成基金损失行为

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

不予处罚、处理

符合《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第八条、第十条规定的情形之一的

不予处罚、处理

可以不予处罚、处理

初次违法且造成医疗保障基金损失5000元以下并及时改正的

可以不予处罚、处理

从轻处罚、处理

造成医疗保障基金损失金额不满20万元的

处造成损失金额1倍以上、不满1.3倍的罚款；约谈有关负责人；相关责任部门拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上、不满8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务

一般处罚、处理

造成医保基金损失金额20万元以上、不满100万元的

处造成损失金额1.3倍以上、不满1.7倍的罚款；约谈有关负责人；相关责任部门拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月以上、不满10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务

从重处罚、处理

造成医疗保障基金损失金额100万元以上的

处造成损失金额1.7倍以上、2倍以下的罚款；约谈有关负责人；相关责任部门造成医疗保障基金损失100万元以上、不满200万元但及时改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上、不满8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；相关责任部门造成医疗保障基金损失200万元以上、不满300万元但及时改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月以上、不满10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；相关责任部门造成医疗保障基金损失300万元以上但及时改正，或者造成医疗保障基金损失金额100万元以上且拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月以上、1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务

5

个人违法使用医疗保障基金造成基金损失行为

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

不予处理

符合《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第八条、第十条规定的情形之一的

不予暂停其医疗费用联网结算

可以不予
处理

初次违法且造成医疗保障基金损失1000元以下并及时改正的

可以不予暂停其医疗费用联网结算

从轻处理

造成医疗保障基金损失不满10万元的

暂停其医疗费用联网结算3个月以上、不满6个月

一般处理

造成医疗保障基金损失10万元以上、不满20万元的

暂停其医疗费用联网结算6个月以上、不满9个月以下

从重处理

造成医疗保障基金损失20万元以上的

暂停其医疗费用联网结算9个月以上、12个月以下

6

定点医药机构违反医保基金使用管理制度等行为

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

不予处罚

符合《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第八条、第十条规定的情形之一，主动改正或者经医疗保障行政部门责令改正后在规定期限内及时改正的

不予处罚

可以不
予处罚

初次违法且危害后果轻微并及时改正，未影响资料、数据和信息的真实、准确、完整的

可以不予处罚

从轻处罚

存在第（一）项至第（六）项所列的1至2种情形的

处以1万以上、不满2万元的罚款

一般处罚

存在第（一）项至第（六）项所列的3至4种情形的

处以2万以上、不满4万元的罚款

从重处罚

存在第（一）项至第（六）项所列的5至6种情形,或者存在第（七）项情形的

处以4万以上、5万元以下的罚款

7

用人单位不办理医疗保险和生育保险登记，责令限期改正逾期不改正行为

【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

不予处罚

符合《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第八条、第十条规定的情形之一

不予处罚

可以不
予处罚

首次被发现且违法情节轻微；自行纠正或者在限期内改正；未造成危害后果

可以不予处罚

从轻处罚

责令限期改正期限届满超过法定登记期限不满3个月的

处应缴社会保险费数额1 倍以上、不满1.5倍的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 500元以上、不满1000元的罚款

一般处罚

责令限期改正期限届满超过法定登记期限3个月以上、不满6个月的

处应缴社会保险费数额1.5倍以上、不满2.5倍的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上、不满2500元的罚款

从重处罚

责令限期改正期限届满超过法定登记期限6个月以上的

处应缴社会保险费数额2.5倍以上、3倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2500元以上、3000元以下的罚款

8

参加药品采购投标的投标人违法竞标行为

1.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过）第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

不予处罚

符合《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第八条、第十条规定的情形之一

不予处罚

可以不
予处罚

初次违法且危害后果轻微并及时改正，未造成社会影响的

可以不予处罚

从轻处罚

情节较轻，社会影响较小的；或者无从重情节，且主动撤标、主动放弃中选资格的

没收违法所得，处中标项目金额5‰以上、不满6.5‰的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额5%以上、不满6.5%的罚款

一般处罚

情节一般，对药品供应造成一定影响或者造成一般社会危害后果的

没收违法所得，处中标项目金额6.5‰以上、不满8.5‰的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额6.5%以上、不满8.5%的罚款

从重处罚

情节较重，造成较大的社会影响的；或者药品供应严重不足，且拒不改正，无从轻情节，可能会造成较大社会影响的

没收违法所得，处中标项目金额8.5‰以上、10‰以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额8.5%以上、10%以下的罚款