护理保险基础管理

1

依法取得卫生健康、民政等部门规定的相关许可证照并取得法人资格的，发生变化的及时办理变更登记；遵守国家有关法律法规及相关规定，具备长期护理保险服务相适应的服务设施、人员配备、质量管理、财务管理、信息系统等条件的；

现场查看定点资格证书、职业证书等定点申报登记资料（医疗机构提供《医疗机构执业许可证》副本原件、养老机构提供《养老机构设立许可证》副本原件、其他服务机构应提供民政、卫生健康等相关行政部门颁发的资质证明原件及加盖公章的复印件，《组织机构代码证》和《营业执照》副本原件及加盖公章的复印件）

2

护理保险管理组织健全，成立专门管理科室，配备与长期护理服务相适应的医护人员、设备设施，并按服务比不低于1：4 配备长期护理服务人员；

查看科室成立文件并现场查勘医护专业人员配备和考勤情况、在岗情况，主要护理服务设备清单等

3

医疗、护理专业人员配备情况满足护理服务需要且符合执业规定，护理保险管理人员工作职责明确；建立与护理保险制度相适应的内部管理制度。

现场查看护理保险管理组织，管理人员的职责分工，护理保险管理制度

4

组织开展护理保险宣传，工作人员熟悉护理保险的政策规定，定期开展业务知识、操作技能、服务规范等培训指导，并做好培训记录。

现场查看；结合日常工作配合情况，现场了解 3-5 名工作人员熟悉政策情况 ，查看业务培训记录。

5

服务场所充分满足参保人员医护需要；设立长期护理服务专区，并设立明显标志；设置长期护理保险宣传栏，将护理保险的主要政策、规定等向参保人员公

布；

现场查看

6

接受医保、卫健、市场监管、民政等部门的监督管理；按要求参加医保部门组织的会议、培训，积极配合护理保险各项工作

日常检查记录、现场查看

7

无卫健行政部门定性的医疗事故；无违反医疗保障法律法规、无卫健、市场监管行政部门检查处理，要求行业整改或取消医疗卫生许可的事件和相关政策规

定的。

结合日常情况

护理服务质量管理

8

认真贯彻执行护理保险有关政策；按医保部门要求，与经办机构签订服务协议情况、失能人员服务协议签订情况及服务包完成情况，严格执行协议的各项条

款；

检查服务协议等落实情况

护理服务质量管理

9

严格按照相关规定进行医疗文书填写、记录人员工作态度良好

1.现场抽查相关治疗、护理计划及记录单规范经办服务操作，按照医保政策及时、规范完成申报材料和费用的审核；2.是否严格按照有关规定掌握出、入院标准，是否及时为失能人员办理住院登记、费用结算手续，是否认真核对人、证、卡相符情况。3.是否为失能人员及时建立档案，就诊记录清晰，准确完整。4.根据失能人病情和实际需求，合理制定护理计划，提供必要的、适度的护理服务内容。根据评定情况制定长期护理计划，填写相关表单及护理日志，并妥善保存备查。护理记录应做到真实、准确、完整、清晰，以上是否有记录。5.机构对其派出的居家护理人员负有监督管理义务，应定期对其服务内容、服务颏次、服务时间等是否有记录

10

协议服务机构应妥善保管参保人员长期护理服务档案，保存期不少于 10 年。

现场查看档案资料

11

协议服务机构应严格执行长期护理保险有关规定，认真履行服务协议，加强自身内部管理，向参保人员提供优质护理服务，患者满意无有效投诉

现场查看及日常投诉电话，抽取患者满意度调查表。

信息系统

管理及基

金结算

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具备与长期护理保险系统相适应的网络条件，配备财务、信息系统管理等专业技术人员，由专人负责信息系统管理和正常维护，按医保信息部门的技术和时间要求，配置系统软件、硬件、网络等设备

现场查看信息系统及长期护理服务信息系统软件相关证明材料。

13

建床后及时上传登记信息，准确录入、上传参保人员就诊信息、费用明细等信息，信息数据每日上传

查看信息上传情况及时按照要求拨付护理待遇，按规定保存护理保险支付基础信息、相关业务票据等资料；

14

积极配合医疗保障部门做好落实护理保险政策、经办服务等涉及的信息系统联调、调整等工作

结合日常工作，现场查看

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严格执行护理保险支付范围、支付标准的规定，按照护理服务计划及护理记录单进行结算。

1.结合日常工作，现场查看2.按规定配合基金收支情况的审核，提供必要的资料票据等；3.失能人员的服务项目和服务方式有变更的，向经办机构提交变更申请，经经办机构审核通过后，是否从办理变更手续次日起按变更后的标准享受长期护理保险待遇。4.失能人员因康复、死亡等原因丧失长期护理保险待遇享受资格的，机构是否次日终（中）止护理待遇并及时报经办机构备案。