枣庄市灾害民生综合保险是根据省、市决策部署，由政府财政支付全部保费，为全市人民在自然灾害和特定意外事故中遭受的损失，提供保险保障的一项普惠利民的保险。

一、枣庄市灾害民生综合保险救助项目及标准 

（一）医疗费用

1.医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，发生费用以合理必要为原则，合理及必要性的判定以二级及以上正规医疗机构或权威医疗专家出具的意见为准。保险公司对治疗合理性和必要性有异议的，应当承担相应的举证责任。

2.医疗费的补偿数额，以首次治疗结束或者索赔权益人认可的治疗阶段结束实际发生的数额确定，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以补偿。

3.后续治疗费可在实际费用发生后根据相关医疗证明材料进行确认，亦可按照一次性补偿约定的金额进行确定。按照一次性补偿方式确定的，可以参照二级及以上正规医疗机构或权威医疗专家出具的意见，以经伤者作出的获得一次性补偿承诺或与被保险人签订的一次性补偿协议确定的最终金额为依据，按照保险原则进行确定。对无法获得二级及以上正规医疗机构或权威医疗专家明确意见证明的小额案件，可参照以下标准对后续治疗费用进行核定：

（1）轻度软组织损伤：非四肢关节部位的软组织损伤，且局部红肿不明显的，一般无需后续治疗，确实需要后续治疗的，不超过500元，总医疗费不超过1000元。

（2）10公分以下的皮裂伤缝合伤口，可以口服抗生素，医疗费总额在1200元以内；10公分以上的，一般需要静脉输注抗生素预防感染，医疗费总额在3000元以内；若伤口明显污染，医疗费总额应控制在4000元以内。

（3）四肢关节扭伤，韧带轻度损伤，红肿明显，活动受限制，不需要手术治疗的，一般恢复时间长，后续治疗费可以在1000元到3000元之间，总的医疗费不超过5000元。

（4）尺骨、桡骨、指骨、趾骨、跖骨、掌骨等单个发闭合性骨折，不需手术治疗的，总医疗费不超过4000元。桡骨远端骨折，总医疗费不超过2500元。指骨、趾骨、跖骨、掌骨等多发骨折，不需手术的，总医疗费不超过4000元。

（5）单纯腓骨骨折的，总医疗费不超过4000元。

（6）三根以下单纯肋骨骨折（包括三根），总医疗费不要超过3000-6000元。

（7）四根以上肋骨骨折，总医疗费在8000元以内。

（8）轻微头外伤：总医疗费不超过3000元。

（9）轻微脑震荡：总医疗费不超过5000元。

（二）人员伤亡救助保险中的死亡救助条件

1.入院治疗后死亡案件：入住医院须为二级（含）以上医院，并且死亡证明由入住医院治疗医院开具；根据入院治疗病历和用药明细确定是否属于责任范围。

2.未入院死亡案件（包括已报120未抢救已死亡案件）：电话中心接报案时明确是否火化，如未火化，应提供尸检报告，证实死亡原因；已火化的无法提供尸检报告的，须由辖区镇、街出具有效证明。

3.入院治疗出院后死亡的：电话中心接报案首先确定出院到死亡的时间，如出院时已无治疗必要并在出院后一周内死亡的，可以立案，由首承理赔员收集住院材料佐证案件事实；如出院时已康复后死亡情况，电话中心需明确是否火化，如未火化，应提供尸检报告，证实死亡原因（因煤气中毒死亡的，须证实为煤气中毒导致的迟发型脑病引发死亡）；已火化的，首承理赔员根据住院病历和出院情况以及既往病史确定保险责任及救助范围。

（三）见义勇为人员是指因在见义勇为中发生意外，并由枣庄市相关政府部门、枣庄市见义勇为基金会批准授予见义勇为荣誉称号的人员。

（四）志愿者是指志愿贡献个人的时间及精力，在不为任何物质报酬的情况下，为改善社会服务，促进社会进步而提供服务的人。志愿工作具有志愿性、无偿性、公益性、组织性四大特征。

（五）群体拥挤踩踏事件伤亡人员是指在本市行政区域内,因发生群体拥挤踩踏事件导致人身伤亡,如无法找到责任人的。

（六）精神障碍患者伤人是指在本市行政区域内,精神障碍患者在不能辨认或者不能控制自己行为时，造成他人人身伤亡,且无法找到责任人的。

（七）重大恶性案件伤害是指在本市行政区域内,因发生危害公共安全罪的犯罪行为,造成他人人身伤亡的,如无法找到责任人，被保险人依据国家或地方有关法律法规应承担责任的。

（八）合同约定内的传染病（指某地区某病在短时间内＜一般以小时、天、周或月计算＞发病数突然增多且因共同接触同一致病因子所引起）包括：

1、甲类传染病中的鼠疫、霍乱。

2、乙类传染病中的传染性非典型肺炎、艾滋病、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、阿米巴性痢疾、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

3、丙类传染病中的流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病。

（九）残疾赔偿比例按照下表执行。

残疾赔偿比例表

（十）居民住房救助项目及标准

1.救助项目及标准按下表执行。

（1）倒塌房屋：指因保险事故导致房屋整体结构塌落，或承重构件多数倾倒或严重损坏，已无法维修或维修费用远高于重建费用、必须进行重建的房屋。

（2）严重损坏房屋：指因保险事故导致房屋多数承重构件严重破坏或部分倒塌，需采取排险措施、大修或局部拆除的房屋。

（3）本保险单项下的居民住房以日常居住的自然间为计算单位，但不包含储放杂物的厢

2.房屋倒塌或损毁等级界定及赔偿标准按下表执行。

房屋倒塌或损毁等级界定及赔偿标准表

二、保险理赔流程

  1.报案

保险事故发生后，当事人或当事人家属可拨打保险公司的报案电话（24小时服务95585、工作日服务0632-5272790）或者通过关注“山东省灾害民生综合保险”微信公众号平台报案。

2.现场查勘

保险公司理赔人员联系当事人或当事人家属进行现场查勘。对于保险责任明确，保险公司可能不需要进行现场查勘。

3.立案

属于保险责任的赔案，理赔人员进行立案登记。

4．单证收集

当事人可以通过微信公众号上传索赔材料，也可以联系保险公司理赔人员递交索赔材料。

①人身伤亡救助案件索赔材料：

◆索赔申请书【由村（居）民委员会、镇（街道、区）政府办公室、镇（街道、区）政府或应急管理部门盖章】；

◆当事人身份证或户籍证明复印件；

◆涉及死亡的，应当提供公安机关或医疗机构出具的死亡证明书、户口注销单；

◆涉及残疾的，应当提供具备相关法律法规要求的伤残鉴定机构出具的伤残程度证明，保险人认可残疾等级的可不提供；

◆涉及医疗费用救助赔偿的，应当提供病历、诊断证明、医疗费、用药清单等医疗原始单据。（如果医保报销的，提供医保结算单及医疗费用发票复印件）

◆赔偿权利人与当事人的关系证明（如公证书、户口本、派出所证明等）；

◆其他需证明事故的相关材料。

②居民住房和基本生活用品损失救助案件索赔材料

◆索赔申请书【由村（居）民委员会、镇（街道、区）政府办公室、镇（街道、区）政府或应急管理部门盖章】；

◆当事人身份证或户籍证明复印件；

◆当事人的房产证或房屋所有权证明；

◆其他需证明事故的相关材料。

5.理算

保险公司根据损失情况进行审核计算，确定最终赔款金额。

6.赔款支付

保险公司在与当事人达成赔偿协议后5个工作日内支付赔款。

二、保险理赔进度查询

1.本人通过微信公众号自助报案的，在“我要报案”菜单栏中点击“案件查询”，可直接查询理赔进度；

2.通过保险公司电话报案的，先注册登录“山东省灾害民生综合保险”微信公众号，在“我要报案”菜单栏中点击“案件查询”，根据弹出提示，输入身份证号和报案号查询理赔进度。（报案号可在保险公司发送的手机短信中查到。）

您可以扫描左侧的二维码关注“山东省灾害民生综合保险”微信公众号进行自助报案，如仍有疑问，可拨打山东省灾害民生综合保险运营中心的400-820-9619进行咨询投诉。