滕州市医疗保障局

关于政协第十六届四次会议第164228号提案的答复

王昌华委员：

您提出的提案《关于滕州市基层医院及医保健康协同发展建议》收悉，感谢对医疗保障工作的支持。经认真研究，现答复如下：

提案中提出建议12条，其中涉及我单位4条，已采纳落实4条，落实率100%。

一、提案办理情况

（一）针对“完善分级诊疗制度，通过医保报销比例差异化，引导常见病、多发病患者到基层医院就诊”的建议工作开展情况。

一是普通门诊方面。将居民医保普通门诊报销范围，限定在基层定点医疗机构（镇街卫生院、社区卫生服务中心、村居卫生室和社区卫生服务站），不设起付线。2024年10月起，进一步将报销比例提高到65%，更好的引导居民日常小病优先选基层解决，便捷又实惠。

二是门诊“两病”方面。基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者，直接整体纳入城乡居民“两病”专项保障，报销比例提升到75%，助力慢性病患者基层安心诊疗。

三是住院报销方面。参保居民在一级医院住院报销比例达85%，较二级医院（70%）、三级医院（55%），分别高出15%、30%。以明显报销差价，吸引居民优先选择一级医院住院，推动医疗需求下沉基层。

（二）针对“推进医保支付方式改革。推行按病种付费、按人头付费等支付方式，激励基层医院主动控制成本、提高服务质量”的建议工作开展情况。

一是政策驱动，优化分级诊疗。将符合条件的全部22家镇街卫生院（社区卫生服务中心）类基层医疗机构全部纳入DRG付费范围；对21个基层适宜病种实行“同城同病同价”付费，通过不同级别医院医保同标准付费的倾斜政策，推动高血压等疾病患者就近在镇街医院等基层机构住院治疗，促进分级诊疗。对县域医疗次中心—滕州市第一人民医院，实施病组系数倾斜、特病单议比例提升等政策，2024年度清算政策倾斜支付3.16万元，激发基层服务活力。

二是中西并重，振兴基层中医。推进镇街卫生院开展中医日间诊疗及优势病种试点，2024年度滕州市中医医院和各镇街卫生院等共结算中医优势病种4506人次，基金支付2084.55万元，医院盈余851.22万元，实现“患者减负、机构增效、中医发展”三方共赢。

（三）针对“加强医保基金监管。打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效使用”的建议工作开展情况。

一是坚持创新，构建医保智慧监管体系。将55家定点医疗机构全部接入国家新版医保基金智能监管系统，在辖区24家民营医院上线运行医保信息化查房系统，在全市13家门诊慢特病、“双通道”药店安装远程监控系统，在全市900余家定点医药机构全面推进药品追溯码常态化扫码上传工作，初步建立了覆盖事前、事中、事后全方位的医保智能监管平台。

二是强化监管，守护医保基金使用安全。紧紧围绕“守护医保基金安全”目标，全面落实基金监管职责，不断加大基金监管高压态势，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，2025年以来，已办理行政处罚案件29起，行政罚款181.61万元，严厉打击了医保基金违法违规行为。

三是大力宣导，构建医保共治共建格局。开展医保基金监管集中宣传月活动，全年累计发放宣传资料21.7万份，现场解答群众疑问2.8万人次，营造了医保基金安全的良好氛围。分批次召开定点医药机构规范使用医保基金工作会议，进行视频警示教育，要求定点医药机构规范医药服务行为、履行基金使用承诺、落实行业主体责任。

（四）针对“提高群众对基层医院和医保政策的知晓率和参与度”的建议工作开展情况。

一是精准宣传。以基金监管宣传月、参保缴费集中宣传月为契机，组建专业宣讲队伍，深入机关、医院、企业等开展常态化宣讲，确保政策宣传无死角、全覆盖。

二是广泛宣传。在镇街医保办大厅、定点医药机构、医保经办机构等场所，通过悬挂标语、张贴海报、电子屏滚动播放、发放宣传折页、设置咨询台等方式，面对面解答群众疑问，宣传便民利民政策。

三是深度宣传。充分利用电台、网络、微信等新媒体平台，开展高频次线上宣传。联合融媒体中心开设“科长进直播间”活动，组织科室负责人在线答疑；创新推出医保知识“夜间课堂”云直播，全年开展66场直播，累计观看超20万人次，点赞量突破100万次，显著提升政策传播效果。

下一步，市医保部门将立足实际，严格落实各项医保政策，规范经办服务，进一步助推分级诊疗制度落地见效，引导参保人员合理选择基层就医。同时，加强与卫健、财政等部门协同联动，形成监管工作合力，加大医保惠民政策宣传力度，为基层医疗卫生机构健康有序发展提供坚实保障。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

联系人：张鹏      0632-5502205

滕州市医疗保障局

2025年6月25日