滕州市医疗保障局

关于政协第十六届四次会议第164133号提案的答复

王广立委员：

您提出的提案《关于深化滕州市医保支付方式改革与完善多层次医疗保障体系的提案》收悉，感谢对医疗保障工作的支持。经认真研究，现答复如下：

提案中提出建议4条，其中涉及我单位4条，已采纳落实4条，落实率100%。

一、提案办理情况

（一）针对“深化DRG支付方式改革，优化医疗服务供给。一方面，完善DRG分组与激励机制，结合国家2.0版分组方案，增设中医特色病组（如针灸、推拿等），制定中医治疗支付权重倾斜政策，鼓励中医适宜技术应用。扩大特例单议范围，对创新药使用、多学科联合诊疗病例实行“一事一议”，追加医保点数，支持医疗机构收治疑难重症。另一方面，强化数据赋能：建立DRG综合管理平台，实现医疗机构实时查询分组数据、结算点值与费用预警，推动医院精细化管理”的建议工作开展情况。

一是2.0 版分组方案标准化调整，增加同价病种。贯彻落实《关于枣庄市按病组付费启用2.0版DRG分组方案的通知》，自2025年1月起，启用按2.0版DRG分组方案，同步执行2.0版基准点数；优化医疗机构调整系数计算方式，由各医疗机构各病组系数调整为各医疗机构系数；基础病组(同城同病同价)调整为21个。之后贯彻落实《关于调整 DRG 付费医疗机构同城同病同价病组系数的通知》（枣医保函〔2025〕15号），继续对涉及的DRG付费医疗机构同城同病同价病组系数进行调整，从2025年起病组系数调整为0.6。

二是特例单议机制规范化运行，强化数据公开。

贯彻落实《关于转发<山东省按病组和病种分值付费特例单议实施办法的通知>的通知》（枣医保发〔2025〕3号），进一步确定各级别医疗机构费用超出倍数标准和申报比例，明确按季度开展申报审核。5月份已组织开展1季度特例单议申报工作，并报枣庄统一评审；按照“月告知、季公布、年通报”原则及时公开包括DRG在内的基金运行数据，5月28日，组织我市定点机构参加枣庄市“2025年第一季度医保数据发布会”。

（二）针对“构建多层次医疗保障网络，减轻群众负担。第一，扩大普惠型商业保险覆盖面。优化“枣惠保”产品设计，将丙类目录创新药、罕见病用药纳入保障范围，对农村居民实行保费财政补贴（如低保户保费降至5元/年），力争2026年参保率提升至50%。第二，强化大病救助托底功能。对农村家庭大病患者，推行“基本医保+大病保险+医疗救助+慈善帮扶”四重保障，将再救助起付线由5000元降至3000元，年度限额提高至5万元”的建议工作开展情况。

一是扩大枣惠保覆盖面。拓宽“枣惠保2025”覆盖范围。优化调整后的待遇范围不仅涵盖住院医保目录内费用，还包括目录外医疗费用、门诊特定高额药品保障，以及戈谢病、重症肌无力等11种罕见病药品费用保障，形成基本医保的重要补充，通过多场景保障为参保家庭筑牢医保“防护网”，减轻疾病经济负担；二是强化产品公益属性。对低保、特困、返贫致贫人员、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象等困难群体，投保费仅10元，且由社会公益力量资助，个人无需付费。同时推行知情代扣制度，经多方协同推进，当前投保人数已达13万人，让更多家庭享受医疗保障福利，夯实民生兜底防线。

二是健全大病保险与医疗救助制度。我市持续强化医疗救助保障，构建了基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系。医疗救助作为兜底保障政策，重点覆盖返贫致贫人口、特困人员等重点群体，实行分类施救。同时推进“一站式、一单式”结算服务，方便困难群众享受医保待遇。

鉴于我市医保实行枣庄市级统筹，政策调整需综合考虑基金运行、区域平衡等因素。针对您提出的降低再救助起付线、提高年度限额的建议，我们将积极向上级部门反映，争取政策支持，持续优化完善救助政策，进一步筑牢民生兜底保障，让更多困难群众受益。

（三）针对“推动城乡医保均衡发展，缩小服务差距。第一，统一药品与服务目录，推动乡镇卫生院药品目录与三级医院同步更新，优先保障慢性病、肿瘤靶向药供应，消除“基层无药可开”困境。第二，提升基层医保服务能力，在镇街卫生院增设医保服务站，提供慢病备案、异地就医代办等“一站式”服务。第三，推广“家庭医生+医保顾问”签约模式，实现健康管理与费用结算联动”建议工作开展情况。

一是加强基层用药保障。医保对乡镇卫生院和三级医院药品配备的数量和种类没有任何限制性规定。同时，为更好地服务参保人，保障慢特病用药需求，我们专门下发通知，要求定点医疗机构优化药品配备，对高频用药实施库存监控，建立群众急需药品登记采购机制，切实解决群众用药难题。

二是提升基层医保服务能力。依托镇街、村社服务网络推进基层医保服务站点建设，已建成315家，覆盖23家工作站、22家镇街卫生院工作点，实现“15分钟医保服务圈”区域全覆盖。同时，强化服务规范与信息化建设，严格落实医保经办“四个最”“六统一”标准，将异地就医备案等12项服务事项下沉至镇街卫生院，提供慢病备案、异地就医代办等“一站式”服务，让群众办事更便捷。

三是深化家庭医生签约服务。为推动家庭医生更好地为参保人提供医保咨询服务，自2022年开始，我单位多次与卫健部门配合，通过现场、线上等方式对乡医进行居民普通门诊、门诊慢特病等与居民需求关联度较高的医保政策培训，更好地发挥他们作为签约人医保顾问的作用。

（四）针对“强化智慧医保与基金监管。建设智能监控体系，完善人脸识别、诊疗数据实时比对系统，对欺诈骗保行为实现“事前预警、事中拦截、事后追溯”。推动医保商保数据共享，开放脱敏医保数据，支持商业保险开发精准化产品（如带病体保险），探索“医保+商保”一站式结算，降低患者垫资压力”的建议工作开展情况。

一是构建医保智慧监管体系。将55家定点医疗机构全部接入国家新版医保基金智能监管系统，在辖区24家民营医院上线运行医保信息化查房系统，在全市13家门诊慢特病、“双通道”药店安装远程监控系统，在全市900余家定点医药机构全面推进药品追溯码常态化扫码上传工作，初步建立了覆盖事前、事中、事后全方位的医保智能监管平台。

二是推行“枣惠保”同步结算。通过信息系统改造与数据共享，实现枣庄市内“枣惠保”“一站式”直接结算。患者在市内定点医疗机构住院，费用超过起付线的部分，可在办理医保报销时同步完成“枣惠保”结算，无需单独申请。目前滕州市中心人民医院、滕州市中医医院等已实现该功能，有效缓解患者垫资压力。

再次感谢您对我市医保工作的关注与支持，我们将以此次提案办理为契机，持续推进医保支付方式改革，完善多层次医疗保障体系，不断提升群众获得感、幸福感。

联系电话：5502205  联系人：张鹏

滕州市医疗保障局

2025年6月25日