徐丽代表：

您好。首先感谢感谢您对我市医疗保障工作的关注。

接到滕州市第十九届人民代表大会第四次会议第58号“关于加强基层医疗卫生资金保障的建议”后，我局高度重视，立即组织相关人员对建议内容进行详细解读，并开会进行了专题研究，现就提案中与我局职责相关的“建立并完善医保基金预付金制度”、“切实解决医保政策与基层医院高质量发展不协同问题”答复如下：

一、建立并完善医保基金“预付金”制度工作开展情况

医保基金预付，是缓解医疗机构医疗费用垫资压力、提高基金使用效率的有力举措，对赋能定点医疗机构可持续发展、保障参保群众享受更优质的医疗服务、促进药品耗材企业稳健运行具有重要意义。枣庄市医保中心《关于转发《 关于落实〈国家医保局办公室财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知〉的通知》的通知》（枣医保函 [2024] 29号）要求，对符合规定的条件的，以上一年定点医疗机构本地住院联网费用医疗保险基金月平均支出额为基数，预付规模为 1 个月左右。

经定点医疗机构自愿申请，滕州市医保中心汇总报枣庄市医保中心，最终核定并拨付了2025年各定点医疗机构预付金8233万元。

二、“切实解决医保政策与基层医院高质量发展不协同问题”工作开展情况

医保药品目录动态调整与DRG支付改革均都是推动医疗卫生事业高质量发展的重要举措。药品目录通过规范与扩容，保障用药合理高效；DRG支付改革依靠科学分组与精准控费，提升资源使用效能。

（一）医保药品目录方面

医保对部分药品设限制级别和病种使用，旨在保障基金安全、合理使用，防止滥用，让有限资源惠及亟需患者。目前，药品目录中规定有限制支付范围的药品中，大多数药品的医保使用限制与说明书一致，是对临床规范的突出强调；部分存在差异的，如“限二级及以上医疗机构”等是医保部门通过大数据分析和临床监测，发现存在过度使用等风险后，为保障安全和合理用药采取的措施。这些限制并非固定不变的，会随临床规范进行动态调整，以适应医疗保障实际需要。为提高药品目录的科学性和时效性，国家医保药品目录建立了动态调整机制，每年都会根据临床需求、药品创新情况等因素进行包括药品种类和限制支付范围在内的综合调整，持续提升保障水平，满足群众多样化用药需求。

（二）DRG支付改革方面

DRG付费模式是医保支付的重大改革，通过精细化分组将临床特征、资源消耗相近的病例归类，实施标准化病组付费，从源头规范诊疗行为、遏制医疗费用不合理增长，实现医疗质量和医保基金效能 “双提升”。为保障DRG支付方式改革的顺利进行，推动医院和医生及护理等从业人员更好的掌握DRG支付政策，发挥DRG管理工具作为医护人员“好助手”的作用，全面规范诊疗行为，2025年以来，我市推行DRG2.0版本的分组方案，以更科学的病组划分精准管控费用。此外，通过常态化沟通培训机制收集信息并反馈，同步建立“月度分析+季度考核+年度评价”机制，通过信息反馈和数据分析促进医疗机构和医务人员更加有针对性的及时调整医疗行为。2024年，DRG覆盖全市53家定点医院，根据医保服务协议，使用DRG分组付费方案计算数据结算金额为按项目付费金额的74.44%，有效控制了基金的不合理使用，有力保障了医保基金的健康运行和可持续发展。

再次感谢您对医保工作的关注与支持，我们将持续关注医保政策与基层医院高质量发展协同问题，不断完善医保政策措施，努力为广大群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。如有其他意见或建议，欢迎随时与我们联系。

滕州市医疗保障局

2025年6月25日