尊敬的颜波委员：

您提出的《关于堵住异地就诊监管漏洞，守好基层百姓看病资金的建议》（第163183号）我局已收悉，现答复如下：

一、基本情况

自医保部门成立以来，始终将“守护医保基金安全”作为重中之重，紧紧围绕上级部署要求，全面贯彻基金监管职责，规范基金监管方式，深入开展监督检查，滕州市历年来均获枣庄市基金监管综合评比第1名，医保基金监管经验做法先后2次在全省工作会议作典型发言，获评山东省医疗保障基金监管宣传先进单位等多项荣誉称号。2023年，滕州市医保部门深入推进全覆盖检查，全年累计稽核定点医药机构970余家次，办理行政处罚案件24件，行政罚款124.91万元，切实维护了医保基金安全，经验做法被滕州政府主要领导批示推广。

二、推进医保监管的主要做法

（一）在对定点医疗机构的监管服务中，重点监控以下行为：

（1）对异地就医患者医保报销审核。根据《关于转发〈关于转发〈国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省地就医直接结算工作的通知〉的通知〉的通知》（枣医保发〔2022〕45号）的规定“就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理”，我局严格执行就医地管理原则：一是在全市定点医药机构医疗保障服务协议中明确规定异地就医总额预算、费用审核、绩效考核、违规处理等协议内容；二是将省内异地住院费用纳入我市医保DRG支付方式改革范围，强化异地就医的审核结算等工作，定期向定点医疗机构反馈异地就医违规信息，对审核确认违规的异地就医费用予以扣除；三是我局将省内异地就医病例纳入日常稽核范围，对稽核确定的违规费用及时扣除或追缴。

（2）分解住院审核。根据《关于对基本医疗保险定点医疗机构挂床住院及分解住院违规行为进行认定及处理的通知》（枣人社办发〔2018〕37号）的规定，定点医疗机构存在“在同一家医院，参保人员因同一个主要诊断，再次住院间隔少于15天”的，属于分解住院。按规定，医保部门对经查实确属分解住院造成医保基金损失的，将及时拒付或追回确定的违规费用，并依法依规予以处理，不属于分解住院情形的，按照规定正常支付。

（3）项目收费审核。是否存在分解收费、重复收费、串换收费、擅自提高收费标准、检验低价高套收费等情况。

（4）药品使用审核。是否存在超量用药、重复用药、分解处方、限定药品超限使用、违反规定不合理使用抗生素等情况。

（5）特检特治与自费项目告知和审核。对参保患者住院期间使用特殊检查、特殊治疗、高值医用耗材、自费项目等实行先告知，对其合理性进行审核，并由参保患者本人或亲属签字同意后再使用，避免增加参保患者个人费用负担。

（6）审核结算费用。对门诊特殊慢性病患者用药、检查等进行审核，杜绝搭车开药，开与慢性病种无关的药品及进行无关检查行为。

（二）充分发挥第三方医保监管作用。在医保局的指导和授权下，成立第三方医保基金监管队伍，并由第三方组建一支包括信息技术人员、会计人员、具有医学从业背景人员在内的巡查队伍，派驻辖区各定点医疗机构全面开展医保基金巡查工作。审查住院期间医疗费用构成及支付比例，扣除不合理及违规费用，并形成稽核报告。第三方监管队伍除进行常态化的日常监督外，同时积极配合协同医保部门开展的专项抽查、举报检查、飞行检查等安排，实现医保稽查与第三方监管服务的一体化运行，拓宽医保监管的深度和广度，提升了监管效率。

（三）完善基金监管制度建设。一是成立专门稽查队伍。市镇两级成立专门稽核队伍，按照政策法规及协议对全市定点医药机构及参保人员进行稽核。二是开展打击欺诈骗保专项行动。持续多年开展专项行动，形成了医保基金监管的高压态势。成立医保监管工作领导小组，出台了社会义务监督员管理办法、集体审议规则等工作制度，着力构建了医保基金监管体系，维护了医保基金安全。三是建立健全医保信用体系和医保医师信用档案管理制度，加强信用评价及结果运用，实行信用评价分级管理，联合相关部门，探索建立守信激励和失信惩戒“红黑名单”，对纳入“黑名单”的医药机构、医保医师和参保人员，依法依规落实惩戒措施，让欺诈骗保者一处违法、处处受限。四是大力落实医保监管“一条线”，在部分定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域，安装视频探头和人脸识别系统移动终端，实现诊疗数据和服务影像在线监控、动态管理。

三、下步工作打算

（一）全力配合紧密型县域医共体建设改革。按照市委市政府改革要求，贯彻落实好医改工作中的医保配套政策，进一步发挥医保基础性作用，持续推动医药卫生体制改革。强化部门协作，坚持“医保、医疗、医药”三医联动改革，配合卫健部门积极推进分级诊疗，发挥医保激励、约束作用。

（二）形成打击欺诈骗保工作合力。开展打击欺诈骗保行动，健全综合监管协调机制，积极与卫健、公安、市场监管、财政等联席会议部门协调沟通，按照整治医疗乱象行动要求，将医药机构及参保人员欺诈骗保，涉及医保的医闹行为作为检查重点打击对象，加强行刑衔接，强化事前交流、事中协助、事后通报，严厉打击欺诈骗保行为。

感谢您对我市医疗保障工作提出的宝贵意见和建议，我们将按照国家和省市的要求，结合本市实际，不断深化医药卫生体制改革，优化我市医疗保险资源，让广大人民群众共享发展的成果。

滕州市医疗保障局 

2024年3月21日