尊敬的李政玲委员：

您提出的提案《关于提高我市特殊儿童医保额度及社会救助力度的建议》收悉，感谢您对我市医疗保障工作及特殊人群的关心和重视！经认真研究办理，现答复如下：

一、关于“我市特殊儿童医疗费用报销额度低”的问题以及“提升特殊儿童医保门诊慢性病报销额度”的建议方面。

滕州市医保政策实行市级统筹，五区一市、高新区均执行枣庄统一标准，医保部门高度重视脑瘫等残疾儿童医疗保障工作，多举措做好特殊儿童保障工作。

1.门诊慢特病病种定额结算。2023年3月1日，贯彻落实《关于贯彻落实全省门诊慢特病基本病种提高门诊慢特病医疗保障能力的通知》（枣医保发〔2023〕12号）文件精神，进一步明确脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗的支付标准，一个自然年度内，参保居民起付标准为300元（严重精神障碍不设起付标准），居民医保支付比例为70%，最高支付限额均为2万元。

2.居民大病保险待遇。参保居民大病保险年度起付标准为12000元。个人负担的合规医疗费用（住院和门诊慢性病费用中的合规部分）起付标准以上的部分，根据金额不同可以享受60%以上的补偿。特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保居民大病保险年度起付线分别比统筹区居民医保降低50%，分段报销比例提高5个百分点，取消大病保险年度支付限额；根据以上规定，参保儿童个人发生门诊慢特病费用超过病种限额的部分，如果达到大病保险的起付标准，也是可以继续享受报销待遇的。

3.分类分层实施医疗救助托底保障。（1）对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分按70%比例救助，年度救助限额3万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担超过5000元部分按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元；（2）对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过3000元部分按50%比例给予救助，年度救助限额3万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担超过10000元的部分按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过7500元的部分，按60%比例给予救助，年度救助限额3万元。

二、关于“纳入医保门诊支付的医疗康复项目少，普通家庭承担困难”的问题以及“扩大特殊儿童在门诊及住院过程中医治康复项目的支付范围，提升医康效果”的建议方面。

滕州市参保人员康复项目的支付范围执行《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）和《关于贯彻人社部发〔2016〕23号文件做好我省新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围落实工作的通知》（鲁人社发〔2016〕24号）文件规定。按照山东省医保“三个目录”统一管理的要求，滕州市级没有调整扩大诊疗项目支付范围的权限。

针对您反映的，希望医保相关部门结合我市资金情况和特殊儿童现状给予适当的调整，缩短与省内其他地区的差距的建议。

目前，由于居民医保尚未实现省级统筹，枣庄市级作为统筹地区，依据参保人员筹资水平，为参保人员提供基本医疗服务待遇。因此，在确定各项医保待遇的同时，需兼顾基金支付能力和收支平衡的实际状况。按照“尽力而为、量力而行”的原则设置报销比例和年度支付限额，确保基金运行安全和可持续。

您的建议对于提高特殊儿童医保待遇很有现实意义，我局将积极向上级医保帮忙反映并争取支持。同时，我们也将加强与相关部门的协同，进一步做好残疾儿童康复治疗保障工作，充分发挥医疗保障作用，减轻患病儿童及家庭医疗

再次感谢您对医疗保障事业的关心支持，欢迎多提宝贵意见，共同促进医疗保障事业的发展。

滕州市医疗保障局

2024年6月12日