尊敬的王珂委员：

您提出的《关于优化基层医保的有关建议》的提案收悉，感谢您对医疗保障工作的关心支持。经认真研究办理，现答复如下：

一、“减轻参保压力，提高报销水平”的建议方面。

城乡居民医保基金筹资由个人缴费和政府补助共同组成。考虑我市财政负担能力和群众承受能力，我市城乡居民医保的筹资标准均按照国家、省级部门规定的最低标准执行，同时国家、省、市、县各级财政补助标准也按照国家要求逐年提高。例如，2024年度居民医保个人缴费提高到380元，各级财政补助由640元提高到670元。同时，医保部门争取财政支持，对参保人员实行分类缴费补助，对于60-69周岁的人员减半缴费，70周岁（含70周岁）以上老人，以及包括特困、低保等医疗救助对象在内的特殊人群（经有关部门认定后）由政府代缴。通过以上措施降低了居民参保人员的参保缴费压力，提高了参保率。

与此同时，居民医保报销比例逐年提高，连续参保人员在一级医院报销比例最高可以达到90%；普通门诊待遇方面，居民在门诊定点医疗机构发生的、符合支付范围的普通门诊费用，按60%的比例支付，每人每年最高支付200元。高血压、糖尿病这两大慢性疾病的门诊费用也纳入了医保的范畴，单独保障，年度最高可报销600元；用药保障范围不断扩大，目前医保目录内的药品提高到了2860种，越来越多的救命药纳入了医保目录。居民医保门诊慢特病费用报销：参加我市基本医疗保险的居民，患有规定门诊慢特病的，申请门诊慢特病待遇后，在选定的定点医药机构发生的符合病种范围的合规门诊费用同样可以享受报销。

在基本医疗保险保障的基础上，居民大病保险和医疗救助共同构建起分层次的医疗保障体系。参保居民超过年度起付标准的自负合规费用可以享受不低于60%的补偿，并对特困、低保、返贫致贫人口起付标准减半、取消年度支付限额。对特困人员、低保对象及返贫致贫人口，低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分可以享受医疗救助和再救助待遇。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的参保人员，也可以享受医疗救助待遇。

我局将积极向上级医保部门汇报建议，结合经济社会发展和农村居民经济承受能力，尽可能减缓个人缴费增速或保持相对稳定，在保持基金收支平衡的前提下，持续提高医疗保障待遇水平，增强参保群众的获得感和幸福感。

二、“改进报销体验，提供高效服务”的建议方面。

滕州市医保部门大力推进医保信息系统建设，2021年开始使用国家医保信息系统，利用国家、省两级异地就医平台与医疗机构信息互通的优势，加强标准化建设，全面畅通异地就医结算的信息渠道，实现了全国范围内的住院和普通门诊费用直接联网结算。同时大力压缩手工报销办理时限，从国家规定的30个工作日压缩到10个工作日完成；充分研判参保人员的需求和不同服务场景，积极推进不同类型医保服务融合，打造集成式医保服务模式在医保大厅全面推行以“综合柜员制”为代表的融合服务，实现从参保登记到异地就医备案、异地费用手工报销等各项医保政务服务全系列一体化办理。推出“潮汐窗口”制度，解决服务需求高峰时段长时间等待问题。实行“午间不断档·全年不打烊”的窗口全时服务，为上班族办理医保业务提供便利。设置全省和跨省通办窗口，为异地就医等参保群众提供全程帮办代办服务。在全市二级以上公立医院推行“床旁入院床旁结算”服务模式，将入院、出院办理窗口各项功能集中整合并前移至病区护士站，把病区护士站打造成医疗医保服务节点。患者入院到出院全部医保服务集中在护士站办理，真正打通服务患者的“最后一公里”。推进门诊慢性病免申即享工作，对组织或器官移植（抗排异治疗）、恶性肿瘤的门诊治疗2个病种在市中心人民医院实行“免申即享”备案办法，使参保患者门诊慢特病待遇和住院实时无缝衔接。

三、改善基层医疗，解决“两难困境”的建议方面。

滕州市医保局贯彻落实《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的若干措施》文件精神，采取多种措施提升基层医疗机构医疗保障服务能力：提高基层医疗卫生机构报销比例，减轻群众就医负担。深化基层医疗卫生机构医保支付方式改革，提高医保基金使用效能。强化基层药品供应保障，更好满足群众用药需求。完善医疗服务价格调整机制，统筹支持基层医疗卫生机构发展。提升基层医保服务便捷度，提高群众满意率等。按照《枣庄市乡村医疗卫生服务能力提质增效三年行动计划（2024—2026年）》《关于印发枣庄市村卫生室三年提升行动实施方案（2024—2026 年）的通知》等文件规定，积极配合卫健部门，助力镇街医疗机构医疗服务能力全面提升，实施村卫生室基础设施、人才队伍、服务能力、规范管理、运行保障提升“五大工程”，健全适应乡村特点、优质高效的医疗卫生体系，乡村公共卫生和基本医疗服务高质量发展，更好满足农村群众的健康服务需求，化解报销多的医院不想去，想去的医院报销少的“两难困境”。

同时，市医保局将聚焦医保基金“收、支、管”重点环节，深入开展医保全民参保攻坚专项行动，持续推进支付方式改革，推动集中带量采购工作扩围，全面加强基金监管，保障医保基金可持续发展。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

滕州市医疗保障局

2024年6月12日