张广东代表：

您好！首先感谢你对医疗保障工作的关注。

接到枣庄市第十九届人民代表大会第三次会议代表议案第175号“关于利用医保杠杆提高基层医疗机构服务水平的建议”的提案后，我局高度重视，立即组织相关单位和人员对提案内容进行详细解读，并开会进行了专题研究，现就提案中与我局职责相关的三项内容回复如下：

一、关于“现行的医保政策对基层医院倾斜不够”问题

（一）具体问题与建议：

“实行DRG付费模式，对乡镇卫生院冲击太大，每月基准点数、系数、点值都有变化，临床医师很难掌握，导致经常被医保扣费；一些基层常见病、多发病可以在日间病房进行相关的治疗、康复和护理等活动，而不必在医院长时间停留。日间病房具有能够使患者实现快速康复，节约医疗资源及医保费用但医保政策目前限制基层医院开设日间病房，给群众就医带来不便。”以及建议“医保部门及时调整制定灵活合理的补贴报销机制，向基层医院倾斜。落实基层医院日间病房服务，为老百姓提供灵活便利的就医时间；切实提高乡镇及社区医院的报销比例，医保基金的使用向公益一类医疗机构倾斜，提高每月DRG付费基准点数、系数、点值。”

（二）针对以上问题与建议的回复：

关于支持基层医疗机构发展问题。医保部门出台了《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的若干措施》（枣医保发〔2023〕30号）等一系列的倾斜支持政策。

1.在报销比例方面。文件中明确规定“提高基层医疗卫生机构住院医保待遇，政策范围内居民医保报销比例为85%，参保居民连续缴费满2年的，每连续增加一年报销比例增加1%，最高可提高到90%。基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者，无需复核或检查，整体纳入城乡居民“两病”专项保障范围，报销比例提高到70%。基层医疗卫生机构城乡居民普通门诊取消基层医疗机构定点数量限制，发生的符合条件的医疗费用不设起付线，政策范围内医保报销比例达到60%（其中一般诊疗费按80%报销），到2025年，居民普通门诊报销额度在现有基础上提高50%左右。”

2.在基层医院日间病房服务和DRG付费方面。文件中规定“稳步推进医保支付方式改革，将符合条件的基层医疗卫生机构纳入DRG支付方式改革，根据医保基金承受能力和基层医疗卫生机构服务水平，对县域医疗服务次中心、社区医院和达到国家“优质服务基层行”推荐标准的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）给予政策倾斜。结合基层医疗卫生机构的诊疗现状，逐步将常见病、多发病纳入DRG基层病组（种）范围，推行同城同病同价，助推分级诊疗。支持基层医疗卫生机构发展中医药事业，将符合条件的基层医疗卫生机构纳入中医优势病种、中医日间诊疗试点范围。”

文件出台后，符合条件的乡镇卫生院即依照规定开始开展中医日间诊疗医保结算。在基层病组DRG付费同城同病同价工作方面，11个选定病种开始医保同价付费。2023年12月，基层医疗机构纳入中医优势病种付费范围，选定的7个病种开始在滨湖等乡镇卫生院实际结算。2024年4月，《关于医保支持县域次中心发展有关措施的通知》（枣医保发〔2024〕12号）出台，对县域次中心滕州市第一人民医院确定给予DRG结算优势病组系数倾斜、特病单议比例提升等支持政策。

二、关于“医共体分级诊疗和双向转诊制度无法落实到位”问题

（一）具体问题与建议：

“目前医共体上转机制运行较好，但下转机制难以落实，医保部门往往以“同一疾病15天内再住院”为理由拒绝向乡镇基层医院支付医保费用，严重打击其收治下转病人积极性，导致乡镇卫生院的医疗服务能力日渐萎缩，一级卫生院门急诊服务比例，住院比例等持续下降，二三级医院就诊压力增大，加剧群众看病难、看病贵的问题。”以及建议“切实落实医共体分级诊疗和双向转诊制度，提高基层医院接收下转患者积极性。慢性病、术后患者的康复阶段下放到基层医疗机构和社区医院，不仅能够方便群众，缓解二级和三级医院的诊疗压力，还可节省医保费用支出。建议医保部门医保稽查科在发现乡镇医院出现“同一疾病15天内再住院”情况后需认真审核，确属医联体内正常下转，不要再通报医保违规。向基层医疗机构下发文件，鼓励其接收下转病人，并建议适当给予一定的医保政策优惠。”

（二）针对以上问题与建议的回复：

根据《关于对基本医疗保险定点医疗机构挂床住院及分解住院违规行为进行认定及处理的通知》（枣人社办发〔2018〕37号）的规定，定点医疗机构存在“在同一家医院，参保人员因同一个主要诊断，再次住院间隔少于15天”的，属于分解住院。按规定，医保部门对经查实确属分解住院造成医保基金损失的，将及时拒付或追回确定的违规费用，并依法依规予以处理，不属于分解住院情形的，按照规定正常支付。

工作中，滕州市医保部门从未简单以“同一疾病15天内再住院”为理由拒绝向乡镇基层医院支付医保费用。在医保基金监管稽核过程中，我局严格按照规定，不仅仅依据“间隔少于15天”，还要结合所住医院、主要诊断，以及患者病历、诊疗记录、费用清单等材料，综合审核认定。只有确实存在主观过错，且全部符合规定情形的才会被认定为“分解住院”。

目前，我市医共体分级诊疗和双向转诊制度为不同医院之间患者转诊，仅这一条就不符合认定分解住院情形。另外，医共体内下转患者，从疾病主要诊断、诊疗项目、治疗记录、费用结算等各方面分析，一般也不符合分解住院的认定情形。

针对中长期住院患者频繁转院困扰，医保部门创新推进PDPM付费试点，以合理需求为目标，不断调整细化床日付费标准，着力解决因急性后期康复长期住院合理治疗和费用支付问题。截至目前，滕州市已将32家所有开展急性后期康复的医疗机构纳入试点范围。

三、关于基层卫生室报销系统的使用不熟练问题。

（一）具体问题与建议。

“村卫生室工作人员年龄偏大，硬件设备老化需要更换，乡医操作系统复杂，医保报销网络和系统使用费用太高，导致村卫生室医保报销积极性不高。”以及建议“降低村卫生室报销系统使用门槛。对一些老年村医，允许其继续使用手工报销单据，方便村医操作实施。医保部门安排专人根据村医手写单据，集中录入医保系统。”

（二）针对以上问题与建议的回复。

《枣庄市人民政府办公室关于印发枣庄市村卫生室三年提升行动实施方案（2024—2026 年）的通知》（枣政办字〔2024〕10 号）文件对基层卫生室人员力量配备和信息化建设提升做出明确规定：一是“完善人员配备。加强村级医疗卫生专业人才队伍建设，缩小城乡人才差距。以区（市）为单位，按照常住人口1—1.5‰配备乡村医生。样板村卫生室配备2名以上乡村医生，其中至少1名执业（助理）医师或乡村全科执业助理医师、1名能够提供中医药服务的乡村医生。各区（市）可结合实际制定离职乡村医生择优返聘办法。鼓励镇卫生院（社区卫生服务中心）根据实际需要选派驻村医生。”二是“强化信息赋能。优化整合村卫生室信息系统，实现系统操作简单化、数据填报便捷化、信息共享实时化，进一步强化信息化支撑。建成市级基本公共卫生服务监管平台和“三高六病”等信息化系统，实现县域内基层医疗卫生机构HIS、基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、智能随访及查体等5个系统互联互通、数据共享。2024 年“智医助理”系统覆盖率达到100%，力争2025年实现村卫生室远程医疗全覆盖。”

根据实施方案，目前卫生室升级改造工作正在开展中，今后随着乡村医生能力的提升，村卫生室信息系统的简单化、便捷化。目前，除客观条件外，出于追求利润的动机，村卫生室主观上不愿参与医保报销，也是其中很重要的原因。下一步，医保部门会加强医保信息系统和村卫生室信息系统的互联互通，加大对医保相关政策和报销流程的培训，为参保患者提供便捷的医保报销服务。

四、下一步工作

在今后的工作中，我们一定规范执行各项医疗保障政策，积极配合卫健部门优化提升基层卫生服务机构的服务能力，切实保障基层参保群体的医疗保障待遇。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持！

联系人：朱宪科    电话：5082320

滕州市医疗保障局

2024年5月10日