尊敬的王鹏委员：

您在政协第十六届滕州市委员会第二次会议上提出的《我市医保推行DRGS付费中的问题及相关建议》（第162200号）收悉，感谢您对我市医保工作的关注和建议。收到提案后，我局高度重视，立即组织相关职能科室对提案进行专题研究，现答复如下：

一、整体开展情况

DRG支付方式改革是医疗保障领域的一项全新工作，对推动“三医联动”具有十分重要的意义。按照枣庄市医保局《关于印发枣庄市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》（枣医保发〔2022〕16号）、《枣庄市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算管理办法（试行）》（枣医保发〔2021〕46号）和《枣庄市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算经办规程(试行)》（枣医保发〔2021〕45号）等文件精神，我市自2021年起，全面推进DRG支付方式改革工作，我市中心人民医院纳入枣庄市首批8家DRG试点医疗机构，2021年12月启动DRG实际付费。2022年10月启动了包括滕州市工人医院、镇街卫生院在内的39家DRG付费。

DRG改革试点以来取得了初步成效。一是解决了参保人员医保“住院难”问题。在原总额控制支付方式下，往年一到年末医院存在推诿住院病人的现象，自实行DRG付费改革后，医院推诿医保患者情况明显减少。二是减轻了参保人员就医负担。2022年全市医疗机构基金支出整体降幅为11.86%、职工医保住院次均费用下降至8163元，职工、居民医保住院整体报销比例分别为73.95%、60.34%，同比增加2.23%、2.27%，参保人员住院个人负担率下降2.23%；医疗费用不合理增长得到有效抑制。三是提升了试点医疗机构精细化管理水平。试点以来，医疗机构推行临床路径、规范医疗行为、消除过度医疗的意识明显增强。医疗机构在医疗服务能力、资源使用效率等方面都有了较好的发展，2022年市中心人民医院DRG病组覆盖数为584个，入组率96.5%，平均住院床日7.21天，CMI指数1.27。对促进医疗机构合理控费，减轻医保患者医疗负担起到积极作用。

二、委员建议相关工作开展情况

（一）关于“付费规则、院内转科、DRGS提取系统”等方面建议。付费规则主要涉及到DRG分组方案，DRG细分组是医保点数付费的基本单元，是DRG支付方式改革顺利实施的重要前提。一是DRG付费政策枣庄市内统一。在医疗保险实行地市级统筹管理下，我市DRG付费是依据枣庄市医保局制订的统一政策、经办规程加以实施。二是DRG分组全市统一。自2021年开展DRG支付方式改革以来，枣庄市局高度重视DRG分组工作，不断优化DRG分组方案，使分组更加规范、科学，确保全市DRG支付改革平稳推进。三是分组规则执行国家规范。按照国家医保局《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》要求，各地严格执行分组方案，不得随意更改MDC和ADRG组别，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的DRG细分组。2021年10月，枣庄市局委托DRG第三方公司，参照国家医疗保障局CHS-DRG细分组（1.0 修订版）分组结果，收集既往3年全市医疗机构所有住院费用结算相关数据，在对医院历史数据标准化清洗的基础上，对相关数据进行聚类分析，构建了CHS—DRG枣庄本地版分组器，采用CHS—DRG枣庄本地版分组器进行DRG分组并对分组效能评估，组织专家对DRG细分组权重调整。目前，枣庄市医疗保障疾病诊断相关分组细分组目录共617组，为枣庄市住院费用DRG支付统一工具和标尺。

委员提到的“主诊断（主手术）下的其他诊断（手术或操作）、院内转科、DRGs提取系统缺陷”等情形，枣庄市局是根据医疗机构上传的医保结算清单数据，严格按照国家医保局规定的分组规则进行分组。枣庄市在实施DRGs政策初期，全市医疗机构病案首页质量参差不齐，随着目前各医疗机构病案首页质量的不断提高，通过医保结算清单数据质控提升，枣庄市局将根据全市DRG支付实际运行情况、医院的反馈意见以及日常审核中发现的问题，通过数据测算及专家评审等工作，进一步完善病组内涵，不断提升分组方案的合理性，促进内外科协同发展，并结合国家DRG分组1.1版，修订出台枣庄市新版分组方案。

（二）关于“医院级别不同导致费用差异、药材价格调整因素”等方面的建议。调整系数是基金分配的重要参数，用于衡量同一病组不同医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度。调整系数的设定主要基于以下两个方面的考虑：一是尊重历史，防止发生断崖式利益调节，充分考虑医疗机构历史成本不同导致的费用差别，有利于新旧支付制度平稳过渡。二是不受制于历史，循序渐进减少历史发生费用对DRGs点数付费的影响，引导医疗机构逐步提高管理绩效，从而获得合理医保支付。《枣庄市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算经办规程(试行)》中设立了调整系数规则内容。对同一病组不同医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度（体现医疗机构治疗成本的差异），对稳定病组和非稳定病组通过调整系数对病组支付标准进行调整，在实际应用中调整系数的值域设定为[0.4, 3]。2023年1月，枣庄市局公布了所有已纳入DRG试点医疗机构2022年DRG付费系数。

（三）关于“新技术应用”等方面的建议。为充分考虑临床诊疗活动的复杂性和特殊性，枣庄市局DRG经办规程中建立相应的支付机制。一是建立特病单议机制。对因病施治的稳定病组中高倍率病例，单次住院天数超过60天的病例，以及非稳定病组病例，组织相关专家进行特病单议审核，合理费用给予追加相应点数，解除医疗机构收治疑难杂症病例的后顾之忧。二是建立新技术病组特病单议调整机制。符合申请条件的医疗新技术，由相关专家进行评估审议，对合理医疗服务费用通过特病单议核准追加点数，支持医疗机构开展新技术。

下一步，枣庄市局将加强数据监测，进一步完善包括特病单议在内的经办规程；完善调整系数设定方法，渐进式降低历史费用对DRG支付标准的影响；持续扩大同城同病同价病组范围，今年计划新增10余个同城同病同价病组，引导高水平医疗机构主动分流患者，促进基层医疗机构的健康发展，并发挥三级医疗机构在危急重症患者和疑难杂症患者中的诊治作用，解决“就医贵，就医难”的问题。

三、下步打算

DRGs支付方式改革的推进需要一个循序渐进的过程，需要医疗机构的支持和配合，同时也需要医保和医疗的全体系联动。诚如您所提到，DRG付费方式在实施过程中存在这样那样的问题，我局将结合实际，积极向枣庄市局建言献策，继续坚持问题导向，服务临床一线，深入推进DRG付费改革。一是建议市局加快研究并建立对新技术、新项目的专家评议机制和相应的DRGs点数付费政策，对医疗机构开展符合卫健部门规定且为我市首次实施的医疗新技术、新项目，依托我市DRGs专家库力量不定期开展专家评议，并在DRGs年终清算中予以追加点数或者单独计算点数。二是建议市局进一步细化对医保基金支出情况的运行分析，特别是对门诊、住院以及转外就医的占比、流向、病组等情况，协同卫健部门加强分析研究，为医疗机构实施有针对性的医疗技术能力提升举措提供数据参考。三是建议市局研究对相关病组及中医药的DRG扶持政策，对省级重点专科疾病建立DRG政策扶持组清单，同时建立中医医疗机构中治率与DRGs支付挂钩的正向激励机制，促进区域内核心医疗技术和中医药治疗技术的进一步提升。四是建议加快完善信息化建设。完善枣庄市集中的DRGs综合管理应用平台，医疗机构可通过该平台查询DRGs分组情况、分组点数、入组率以及特殊病例数量（高倍病例、低倍病例、未入组、歧义组病例等）；同时，月度结算公示数据可查询结算点数、点值、DRGs结算费用等情况。五是强化政策和业务培训，邀请第三方DRG负责人及业务骨干对全市医保、卫健及医疗机构相关负责人开展DRGs政策培训；邀请病案管理专家对全市医疗机构医保办负责人、病案质控负责人以及核心编码人员开展DRGs病案首页专业培训。六是定期到医疗机构开展DRGs工作调研，邀请医疗机构专家开展意见征询座谈，在全市组织医疗机构相关工作人员开展面对面的沟通与交流。

感谢您对我市医疗保障工作提出的宝贵意见和建议，我们将按照国家和省市的要求，结合本市实际，不断深化完善DRG支付方式改革，让广大人民群众共享改革发展成果。

                    滕州市医疗保障局

                          2023年4月14日