关于印发《2023年滕州市医疗保障工作要点》的通知

局各科、室、队，市医疗保险事业中心，市医疗保险基金稽核中心：

现将《2023年滕州市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

                            滕州市医疗保障局

     2023年3月20日  

2023年滕州市医疗保障工作要点

2023年全市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记对医疗保障工作的重要指示批示精神，紧紧围绕市委、市政府关于保障和改善民生的决策部署。坚持以政治建设为统领，以推动医保事业高质量发展为主题主线、以管好用好医保基金为首要职责、以服务经济社会发展为主要任务，全面深化医疗保障制度改革，深入开展医保扩面提标行动，在推动医疗保障高质量发展上加力提效，切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

一、加强党的建设，充分发挥党建引领作用

1.强化政治建设。坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神，列为党组会议、党支部“第一议题”，一以贯之增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。深入抓好党的二十大精神的学习宣传贯彻，扎实开展主题教育。强化组织建设，不断增强机关党组织的凝聚力和影响力。推动机关基层党组织全面过硬，深入实施五星级党支部、模范党支部、先进基层党组织创建，积极争创全市模范党支部、模范机关。严格落实意识形态责任制，严守意识形态安全。

2.加强作风建设。强化纪律建设，坚持严的主基调正风肃纪反腐，锲而不舍落实中央八项规定精神，持续纠治“四风”，加强廉洁文化建设，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，持续推进全面从严治党纵深发展。

3.加强政策宣传。进一步加大宣传力度，让各项工作亮点更加突出。聚焦参保筹资、门诊共济、异地就医等群众关心关切的问题，在微信公众号、视频号、抖音号等新媒体展播，及时释疑解惑，让医保政策深入民心；在医保服务大厅设置政策宣传栏、办事流程图、服务指南，印发各类宣传折页、宣传单，让办事群众“进门即见”“伸手可见”；组建医保志愿服务队定期深入镇（街道）进行医保政策宣传，为百姓解答医保相关问题，提高群众的医保政策知晓率及满意度。

二、完善待遇保障体系，提升参保群众获得感

4.做好新阶段疫情防控医疗保障工作。严格按上级新冠病毒感染“乙类乙管”部署要求，落实好新冠病毒感染住院门诊综合保障政策。新冠病毒感染门诊专项保障机制报销比例统一为75%。实施新冠病毒感染患者救治医保药品目录。合理降低新冠病毒抗原和核酸检测价格。按规定做好医保基金预拨付、新冠病毒感染患者救治、防疫药品保供、新冠疫苗采购及接种费用保障、结算、清算等各项保障工作。加强疫情发展形势研判，跟踪政策运行实施情况，适时调整医疗保障政策，全力服务全市疫情防控和经济社会发展。

5.落实全省基本医疗保险待遇清单制度。规范统一全市待遇保障政策，稳妥调整职工医保个人账户计入办法，健全门诊共济保障机制，加强政策研判，调整完善普通门诊待遇政策，切实减轻参保人员日常医药费用负担。将城乡居民高血压、糖尿病门诊用药专项保障报销比例提高到70%左右。扩大职工长期护理保险受益面，做好居民长期护理保险试点前的准备工作。支持和规范定制型商业医疗保险发展，实现统筹 区内基本医疗保险与定制型商业医疗保险赔付“一站式结算”。

6.巩固拓展医保脱贫攻坚成果。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，做好医疗救助对象的参保资助、医疗救助，实施因病致贫重病患者医疗救助机制，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。

三、坚持改革创新，减轻群众看病就医负担。

7.深化医保支付方式改革。高质量推进DRG支付方式改革三年行动计划，围绕“四个全面覆盖”，完善符合DRG付费特点的基金监管机制。探索推进门诊付费以及住院康复付费的支付方式改革。探索完善适合中医药特点的医保支付方式，扩大中医优势病种、日间病房的病种范围，完善相关制度。做好新版国家药品目录落地实施。完善国家谈判药品“双通道”保障机制，将国家新增谈判药品全部纳入“双通道”管理。探索推进医疗服务价格技耗分离改革，不断扩大技耗分离项目调整范围。稳步推进医保药品支付标准试点。将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，做好相关费用审核结算工作。

8.推进集中带量采购提速扩面。认真落实国家、省、市等各批次联采中选结果，保障持续稳定供应。落实中药配方颗粒等药品及超声刀、腔镜吻合器等高值医用耗材省级集采，落实国家首单中药饮片省际联盟采购，集采药品品种、医用耗材集中带量类别分别累计达到500种、25类以上。全面实施集采药品、医用耗材采购供应监测，开展集采政策落地回头看行动，加强全流程管理，扎实推进医用耗材结余留用。探索推进基层医疗机构全部药款纳入医保直接结算。稳妥推进医疗服务价格改革，完善医疗服务价格动态调整机制，及时公布医疗服务项目价格，探索推进医疗服务项目管理改革。完善全市药品、医用耗材、医疗服务价格监测体系，加强对短缺药品、高值耗材、新冠病毒感染“乙类乙管”相关药品耗材和门诊常用药品价格监测。全面开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理工作，减轻群众费用负担。

四、优化公共服务，提升经办服务质效。

推进经办服务体系建设。深入实施全民参保计划，全市参保率达到96%以上。完善医保经办服务体系，巩固“15分钟医保服务圈”工作成效。

推动异地就医联网结算扩面提质。巩固拓展异地就医联网结算，提升住院、普通门诊、门诊慢特病省内和跨省联网结算成效。继续扩大市内具有门诊慢特病病种业务的二级医疗机构全市联网范围。深入开展医保结算清单质量提升行动。积极探索异地就医费用手工报销线上申报办理。

提升两定机构管理规范化水平。加强“两定”机构管理，完善“两定”机构基础信息动态管理机制，强化定点医 药机构履约考核和信用评价。丰富拓展医保短信服务平台和“双招双引”人才医保服务平台功能。落实医保经办机构内部控制管理规程，开展内控评估比例达到1/3以上。加强医保基金运行和精算预测分析，健全完善医保基金运行预警机制。

提升医保服务便捷化水平。深化医保信息平台应用，按照省局信息化工作要求，加快药品耗材招采管理子系统全流程应用。提升数字医保服务水平，医保电子凭证激活率达到95%左右。全面推进移动支付应用，年内实现全部三级定点医疗机构、日均结算量超过300笔的二级定点医疗机构开通医保移动支付并通过国家医保局验收，通过移动支付结算笔数占总结算笔数的比例均不低于30%。积极推动医疗收费电子结算凭证应用，实现医保电子处方全面落地应用，医保公共服务事项全部迁移至“爱山东”政务服务平台办理。加强DRG 审核结算、运行监测、培训指导，完善省内异地就医费用管控措施。

提升医疗保障行风建设水平。开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动，继续实施“医保明白人” 培育工程，定期举办“医保大讲堂”，开展岗位练兵和知识竞赛，提升医保经办规范化精细化管理水平。

五、加大监管执法力度，维护医保基金安全

推进基金监管行政科室同稽核内控机构深度融合， 一体开展稽核执法工作。开展全市打击欺诈骗保集中宣传月、安全规范年短视频大赛活动。加强协议管理、费用监控、稽核审核，强化基金支出全过程审核。

全面推广应用医保智能监控系统，6月底前实现全市一级以上定点医疗机构全覆盖。鼓励开展院端智能监控系统建设，积极推进局端、院端智能监控系统深度融合、互联互通。全面落实《山东省定点医药机构医保信用评价办法（试行）》，推进医保信用评价管理子系统应用，实施定点医药机构信用评价管理。建设移动稽核查房系统，防止冒名住院、虚假住院、挂床住院等行为发生。建立医保基金监管执法办案系统，推动实现网上办案。

加大医保基金稽核检查力度，突出检查检验、康复理疗等重点领域，开展市内交叉检查。组织开展医保委托服务机构专 项检查。强化行、行刑、行纪衔接，依法严惩欺诈骗保等违法 违规行为，形成综合监管合力。加强医保基金使用、长期护理保险、缴费基数稽核，创新DRG 付费改革下的医保基金稽核模式。

八、 提升医保治理效能，夯实医保工作基础

落实省医疗保障“十四五”规划实施情况中期评估，落实省医保管理服务督查激励评价。强化医保基金预算管理，开展全市医保基金预决算数据专项核查和医保转移支付绩效评价，评价结果纳入市对区（市）年度工作评价内容。加强法治医保建设，开展全市医保系统行政执法案卷评查。

完善全市医保系统权责清单。树牢总体国家安全观，贯彻落实平安建设工作部署。坚守安全底线，时刻绷紧安全生产这根弦，强化信访办理和舆情监测处置，建立信访舆情会商工作机制，防范化解信访舆情事件。加强日常管理，严守机要保密安全。完善医保网络安全应急处置预案，组织开展网络安全应急演练和攻防实战演练。自觉接受人大监督和政协民主监督，认真做好人大建议、政协提案办理。加强医保系统干部教育培训，提升全市医保干部综合素质。深入推进政务公开工作，做好医保政策宣传解读。广泛发动、全员参与，深入开展文明创建工作。建立健全信息通报工作机制，加大宣传工作力度，形成医保宣传矩阵。