尊敬的孔斌委员：

您提出的《关于我市部分医院限制治疗药物专科使用的医保政策与诊疗指南接轨的建议》（第161249号）收悉，现答复如下：

一、有关政策规定

目前，医保药品目录的管理权和医保目录内药品及其限定支付范围调整权限在国家医保局。《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）的通知》（医保发〔2021〕50号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》等文件均明确规定，医保药品目录内药品限定支付范围由国家医疗保障局统一制定，省级医保部门需严格按照国家规定的限定支付范围执行，不得自行调整。

我市执行国家医保目录的相关规定。国家医保目录凡例中规定，“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。

限定支付范围“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。

临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。

如“银杏叶提取物注射剂”（国家医保目录西药部分第323号）备注规定，限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者，支付不超过14天。医保病人使用该药品时，符合备注规定的情形下，医保基金才能支付，超出规定范围的，医保基金不予支付。银杏叶提取物口服常释剂型、口服液体剂没有限制规定。

2021年12月，国家医保局开展了医保药品支付标准试点工作，首批规定了包括注射用血塞通等44种药品的医保支付标准，对纳入试点的药品，医保基金按照药品说明书支付。

二、具体办理举措

您提出的部分医院限制治疗药物专科使用的医保政策与诊疗指南接轨的建议，其他基层医疗机构也有相关反映。我局就该问题向枣庄市医疗保障局请示，并提出了取消药品限定支付条件的规定，结合药品的使用说明书，将用药使用权限交由医务人员的建议。国家、省医保局答复药品的限定支付条件是由医药领域专家研究确定的，调整变更需要遵循专家意见。因此，省级及以下医保部门需继续执行国家基本医保药品目录规定的限定支付条件，并且不得调整。下一步，我们将结合基层医疗机构药品的使用和监测情况，结合相关工作实际，再次向上级主管部门提出有关建议。此外，也将密切关注国家医保药品目录的调整情况，及时抓好贯彻落实，让参保群众尽快享受到改革红利。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵的意见和建议。

                    滕州市医疗保障局

                          2022年6月6日