关于印发《2022年滕州市医疗保障工作要点》的通知

局各科、室、队，市医疗保险事业中心，市医疗保险基金稽核中心，各镇街医保办，定点医药机构：

现将《2022年滕州市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

滕州市医疗保障局  

2022年5月16日   

2022年滕州市医疗保障工作要点

2022年全市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以政治建设为统领，以推动医疗保障高质量发展为目标，以贯彻落实中共中央、国务院及省委、省政府、市委、市政府深化医疗保障制度改革的实施意见为主线，始终坚持以人民为中心，完善多层次医疗保障体系，持续深化医疗保障制度改革，促进管理服务提质增效，确保基金运行安全可持续，推动全市医疗保障事业高质量发展，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、坚持公平适度，完善多层次医疗保障体系

1.做好医保疫情防控工作。落实新冠肺炎确诊患者、疑似患者、医疗机构留观人员救治医疗保障政策和医保基金应急预付政策，一律先就医后结算，确保患者不因费用问题影响就医，确保定点救治医院不因支付政策影响救治。落实医保目录特殊保障政策，及时将符合新冠肺炎诊疗方案规定的药品和医疗服务项目纳入医保基金支付范围。落实发热门诊和发热哨点诊室患者、新住院患者中的参保人员核酸检测项目医保支付政策，及时、精准、足额结算拨付疫苗及接种费用。贯彻实施省局新冠病毒抗原检测价格项目立项和定价，组织落实抗原检测试剂专项集中采购。严格落实防治药品、医用耗材医疗机构应急采购机制。（牵头领导：李永振；责任领导：姜涛；责任部门：局待遇保障和医药服务管理科、医药价格和招标采购科、基金管理办公室）

2.巩固医保脱贫攻坚成果。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，做好困难人员的参保资助和待遇保障工作，做好动态监测，建立防范化解因病致贫返贫长效机制，防止脱保、致贫和返贫。落实分类救助帮扶政策，深化医疗救助与基本医保、大病保险和其他扶贫救助医疗“一站式”管理服务。全面覆盖乡村振兴部门认定的各类贫困群众，建立健全防止因病返贫致贫长效机制，做好低收入人口动态监测和常态化帮扶救助工作。（牵头领导：姜涛；责任领导：张景俊、杨鹏、李莉；责任部门：医保中心综合业务科、参保登记科、医疗救助生育科）

3.提升医保待遇保障水平。居民医保人均财政补助标准再提高30元。分阶段推进职工基本医疗保险个人账户计入办法改革工作。建立覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊费用统筹保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。积极推进医疗保障待遇清单制度三年行动，深入推进职工长期护理保险工作，完善长护险多部门综合管理机制，探索开展居民长期护理保险，推进构建更加公平、可持续、高质量的基本医疗保障体系。（牵头领导：李永振；责任领导：张景俊；责任部门：局待遇保障和医药服务管理科，医保中心职工管理科、居民管理科）

二、坚持改革创新，减轻群众看病就医负担

4.深化医保支付方式改革。按照省、枣庄市方案要求和我市医保支付方式改革实际，深入实施DRG支付方式改革，逐步扩大医疗机构范围，2022年底二级以上符合条件的综合公立医疗机构基本实现DRG全覆盖。（牵头领导：李永振；责任领导：张景俊；责任部门：局待遇保障和医药服务管理科，医保中心职工管理科、居民管理科）

5.推进紧密型医共体建设。扎实推进县域紧密型医共体建设，推行紧密型医共体医保总额付费，结余留用，超支不补，发挥医保激励约束作用，促进医共体从“疾病保障”向“健康保障”转变，实现医防融合发展，提高参保人疾病和健康保障水平。（牵头领导：李永振；责任领导：张景俊；责任部门：局待遇保障和医药服务管理科，医保中心职工管理科、居民管理科）

6.深化医疗服务价格改革。按照“积极稳妥、稳定预期、分类管理、有升有降”的原则，根据省、市医保局的部署，及时组织医疗机构落实上级出台的各项医疗服务项目价格政策，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受。按照枣庄市医保局的统一安排，全面梳理并重新公布我市所有医疗服务项目，解决同级别医院部分项目价格不统一、不同级别医院级差不科学的问题。（牵头领导：李永振；责任部门：局医药价格和招标采购科）

7.推进集中带量采购提速扩面。组织实施药品、耗材集中带量采购，力争年内集采药品总数累计达到350个，落实胰岛素、人工种植牙等多批次药品、耗材集中采购结果落地。督促、指导医疗机构、药品（耗材）生产和配送企业做好统计报量、采购量分配、合同签订、产品配送等各个环节工作。进一步落实集中采购配套政策，指导做好集中带量采购医保基金结余留用以及医保资金直接向药企直接结算工作，规范我市各相关医疗机构集采行为，促进药品（耗材）稳质降价，减轻群众用药负担。（牵头领导：李永振；责任领导：姜涛、张景俊；责任部门：局医药价格和招标采购科、基金管理办公室，医保中心职工管理科、居民管理科）

三、坚持优化服务，提升医保经办服务质效

8.完善医保服务体系。加快构建统一规范的医疗保障经办管理服务体系，持续推进医保服务向镇街、村居延伸，开展标准化窗口、示范点创建工作，制定服务标准、规范经办流程、下沉服务事项，配备工作设施、增加人员力量，不断增强基层医保服务能力和服务水平，方便参保群众就近办理医保业务，提升群众医保服务体验的舒适感和便捷度。（牵头领导：姜涛；责任领导：张景俊、杨鹏；责任部门：医保中心综合业务科、大厅管理办公室）

9.实施医保流程再造。全面梳理医保领域服务事项，实施高频事项流程再造，大力提升医保服务效能。提升普通门诊慢性病经办全流程服务水平，完善从申报到鉴定、诊疗、缴费、取药“一站式”服务，为参保群众提供有温度的医保经办服务。积极开展门诊慢特病跨省联网结算工作，实现门诊慢特病跨省联网结算。简化优化基本医疗保险关系转移接续经办流程，通过国家统一的医保信息平台或经办机构窗口提出申请，实现基本医疗保险关系转移接续线上办理、待遇享受无缝衔接。（牵头领导：姜涛；责任领导：张景俊、张厚岳、杨鹏、李莉；责任部门：医保中心各科室）

10.优化医保营商环境。聚焦企业需求，深入实施政务服务“双全双百”工程，推进企业开办“一窗通”系统，实现医保涉企服务事项实时共享即时可办，不断提升企业群众全生命周期服务便利化水平。进一步优化医保政务服务线上、线下流程，持续推进“全市通办”“全省通办”“跨省通办”，满足企业群众多样化办事需求。（牵头领导：姜涛；责任领导：张景俊、张厚岳、杨鹏、李莉；责任部门：医保中心各科室）

11.推进医保信息化建设。以国家医保服务平台为依托，优化智能场景应用体验，增加医保“网上办”“掌上办”服务项目，构建医保官网、医保电子凭证、手机APP、“滕医保”小程序等多渠道、全方位的智慧医保服务平台，有效提升医保服务便捷度。进一步做好“一卡通行”工作，在实现省内“一卡通行”的基础上，加快推进省外参保人员在我市医保定点药店刷卡购药“一卡通行”服务，持续改善参保群众就医购药体验。（牵头领导：李永振；责任领导：张景俊、张厚岳；责任部门：局信息统计科，医保中心综合业务科、异地就医管理科、准入管理科）

四、坚持综合施策，加强医保基金监管实效

12.推进法治医保建设。深入学习习近平法治思想，加大医保法治建设力度，提升运用法治思维和法治方式推动发展、化解矛盾、维护稳定等依法行政能力。建立法制审核和法律顾问制度，提升医保法治化、制度化、规范化水平。认真落实普法责任制，组织好打击欺诈骗保集中宣传月、“12.4”国家宪法日等集中宣传活动。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法》，让医疗保障在法治化轨道实现高质量发展。（牵头领导：韩惠明；责任部门：局办公室、医保稽查大队，医保中心综合业务科）

13.强化基金日常监管。加强日常结算审核，确保医保基金安全支付。加大医保基金监管力度，实现医药机构医保基金使用的自查自纠全覆盖、日常稽核全覆盖和不同类别定点医药机构复查抽查全覆盖，开展社会办定点医疗机构和零售药店“双随机、一公开”联合抽查。深入开展打击欺诈骗保专项行动，重点整治“假病人、假病情、假票据、假检测、假透析”等恶性欺诈骗保行为，加强基层医疗卫生机构医保基金使用监管，全力维护医保基金安全和群众合法权益。强化医保智能监控系统应用，完成与定点医药机构信息系统对接，推进形成医保基金全流程监管闭环，实现事前、事中、事后全过程监管。（牵头领导：李永振；责任领导：姜涛、张景俊、张厚岳、李莉；责任部门：局医保稽查大队、信息统计科，医保中心职工管理科、居民管理科、待遇审核科、异地就医管理科、医疗救助生育科）

14.强化医保诚信管理。指导定点医药机构不断完善医保基金使用内部管理制度，建立健全考核评价体系。完善定点医药机构考核机制，加强综合考核与预算管理、定点协议管理的联动。完善欺诈骗保举报奖励机制和社会监督员监督机制，强化社会监督。探索实施定点医药机构及人员信用评价标准和失信惩戒制度。探索信用监管与医保基金总额预算相挂钩。（牵头领导：姜涛；责任领导：李永振、张景俊、张厚岳；责任部门：局待遇保障和医药服务管理科、医保稽查大队，医保中心综合业务科、职工管理科、居民管理科、待遇审核科）

五、坚持党建引领，推动医疗保障事业高质量发展

15.突出政治建设。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习党的十九大及十九届历次全会精神，深入学习贯彻党的二十大精神和省第十二次党代会、市第十二次党代会精神，始终坚持以党的政治建设为统领，巩固深化党史学习教育成果，教育引导党员干部深刻把握“两个确立”的决定性意义，弘扬伟大建党精神，坚决做到“两个维护”。严格落实意识形态工作责任制，牢牢把握意识形态领域主导权和话语权。深化机关党建品牌提质培优，全面开展“上善医保 为民先锋”品牌创建活动，将党建品牌作为党建和业务工作有机融合的载体、党建引领保障高质量发展的平台。（牵头领导：韩惠明；责任部门：局及中心各科室）

16.加强作风建设。创新和培育医保文化活动载体，持续增强医保干部的思想淬炼、政治历练、实践锻炼和专业训练，以文化提素质、塑形象、育精神、促发展，让医保文化落地生根、开花结果。树立重实干重实绩的用人导向，落实“严、真、细、实、快”作风要求，加强廉政风险防控和廉洁教育，打造一支“特别有情怀、特别敢担当、特别能奉献”的高素质专业化医保干部队伍。（牵头领导：韩惠明；责任部门：局及中心各科室）

17.加强满意度宣传。 围绕“六个重点”（围绕基本法规政策、经办管理服务、年度重点工作、创新经验、先进典型、社会动态），积极开展医保大走访、大调研活动，找准群众所需所盼，持续开展“我为群众办实事”活动，及时解决群众“急难愁盼”问题。持续开展“五个一”宣传活动（组织一次走访调研、开展一个专题宣传、举行一场知识竞赛、举办一期业务培训、开辟一块宣传阵地），加大医保政策和工作成效宣传，切实提高群众医保满意度。（牵头领导：韩惠明；责任部门：局及中心各科室，定点医药机构）

18.坚守稳定安全底线。有效防范化解各类风险挑战，突出加强疫情防控、舆情监测处置、信访维稳、安全生产等工作，严格落实属地管理责任，强化联防联控，有效防范化解风险隐患；加强政务公开，做好医保政策宣传解读；进一步完善舆情监测分析和应对处置机制，建立及时通报制度，依法依规及时处理。（牵头领导：韩惠明；责任部门：局及中心各科室）