尊敬的李培永委员：

您提出的《关于加强全市卫生健康工作的建议》（第155105号）收悉，现答复如下：

一、推进医改过程中的作法

（一）深化医保支付方式改革。一是科学编制医保基金收支预算；二是全面推行协议化管理，对所有定点医院、药店实行协议化管理，将管理内容细化到协议，对违规事项明确罚则，建立健全医保控费指标体系，将公立医院住院医疗费用增幅控制在10%以内；三是优化复合式医保付费方式。形成了“总额控制为主，兼顾人头付费、床日付费、单病种付费、协议指标付费”的复合式医保付费方式，建立了“结余留用、超支分摊”的激励约束机制，保障了基金合理支出。四是按照枣庄市要求，实施了180个病种的医保单病种结算，试点30个日间手术病种。

（二）充分发挥医保的调控引导作用。完善差别化医保支付政策，加大医保基金对基层医疗卫生机构、中医支持力度，适当拉开各级医疗机构之间的支付比例，目前，我市居民医保一、二、三医院住院报销比例分别为85%—90%、70%—75%、55%—60%，差异化支付政策发挥了引导病人合理就医的作用。

（三）完善基金监管制度建设。一是成立专门稽查队伍。市镇两级成立专门稽核队伍，按照政策法规及协议对全市定点医药机构及参保人员进行稽核。二是开展打击欺诈骗保专项行动。自2018年11月起，开展多次专项行动。2020年，我局成立了医保监管工作领导小组，印发了打击欺诈骗保维护基金安全专项治理活动方案，出台了社会义务监督员管理办法、集体审议规则等工作制度，着力构建了医保基金监管体系，维护了医保基金安全。进一步规范了医保服务行为，强化了医疗机构的服务意识，确保了医保基金安全有效运行。三是建立健全医保信用体系和医保医师信用档案管理制度，加强信用评价及结果运用，实行信用评价分级管理，联合相关部门，探索建立守信激励和失信惩戒“红黑名单”，对纳入“黑名单”的医药机构、医保医师和参保人员，依法依规落实惩戒措施，让欺诈骗保者一处违法、处处受限。四是大力落实医保监管“一条线”，在部分定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域，安装视频探头和人脸识别系统移动终端，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、在线监控、动态管理。科学制定整体管理方案，定位重点管理人群、医院和医生，精准分析评估，通过线上研判、线下稽核，形成了有力震慑。

三、下步工作打算

（一）全力配合紧密型县域医共体建设改革。按照市委市政府改革要求，贯彻落实好医改工作中的医保配套政策，进一步发挥医保基础性作用，持续推动医药卫生体制改革。强化部门协作，坚持“医保、医疗、医药”三医联动改革，配合卫健部门积极推进分级诊疗。推行紧密型医共体医保总额付费，建立结余留用，合理超支分担机制，发挥医保激励、约束作用。

（二）继续深化医保支付方式改革。进一步完善医保基金总额预算管理，健全医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，促进医疗机构集体协商。完善总额控制下的按病种、床日付费的复合式医保支付方式，稳步推进DRG付费改革试点，及时妥善解决实施过程中的新情况和新问题。

（五）形成打击欺诈骗保工作合力。下一步，加大宣传力度，营造全社会监督的舆论氛围；开展新一轮打击欺诈骗保行动，实现对定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控三个“全覆盖”，有力打击欺诈骗保行为，初步构建“不敢骗、不能骗、不愿骗”的监管新格局。建立《滕州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作联席会议制度》，健全综合监管协调机制,积极与卫健、公安、市场监管、财政等联席会议部门协调沟通，按照整治医疗乱象行动要求，将医药机构及参保人员欺诈骗保，涉及医保的医闹行为作为检查重点打击对象。

感谢您对我市医疗保障工作提出的宝贵意见和建议，我们将按照国家和省市的要求，结合本市实际，不断深化医药卫生体制改革，优化我市医疗保险资源，让广大人民群众共享发展的成果。

滕州市医疗保障局

                                    2021年5月26日