滕州市医疗保障局

关于对市政协十五届三次会议第153217号提案的答复

您提出的《关于优化滕州市医疗保险资源的几点建议》（第153217号）收悉，现答复如下：

一、我市目前医疗保障制度运行状况

自城乡居民医保制度整合以来，全市医疗保障水平明显提高，基金运行较为平稳，初显了医疗保险“既保群众健康、又保行医规范”的良好效果。截至目前，我市医疗保险参保人数达146.78万人，其中职工医保17.67万人、居民医保129.48万人；全年可筹集医保基金15.23亿元，其中职工医保5.65亿元、居民医保9.58亿元。

二、具体作法

（一）健全完善制度体系，不断提升医疗保障水平。一是提高保障水平，建立了大病保险制度，居民医保最高支付上限达到了55万元，精准扶贫人员达到65万元。2018年，居民大病保险补偿25446人次、5294万元。二是扩大了药品目录， 2017版医保药品目录扩大至2819种，新增432种；将36种国家谈判药、18种靶向药纳入居民大病保险及特殊用药范围。三是加大弱势群体保障力度，将“低保、五保、重残、贫困人员”等八类困难人群纳入财政资助范围，及时精准落实贫困人口大病保险倾斜政策（起付线减半降低至0.6万元，分段报销比例增加5%，最高支付50万元），今年共落实财政代缴政策36.58万人、5028万元。四是确保血友病、尿毒症肾透析患者特殊人群医保待遇不降低，整体报销比例不低于85%和76%。五是缩短报销周期，推行“先住院、后付费”服务模式，全面实现省内及跨省异地联网即时结算。六是积极配合卫计部门建立医疗联合体，引导优质医疗资源下沉、参保患者合理就近就医。七是按照上级要求，逐步将生育保险和职工医保制度进行整合，减轻企业社保缴费成本，不断提高女职工生育待遇保障水平。

（二）深化医保支付方式改革情况。一是按照“以收定支、收支平衡”的原则，科学编制医保基金收支预算；二是全面推行协议化管理，对所有定点医院、药店实行协议化管理，将管理内容细化到协议，对违规事项明确罚则，建立健全医保控费指标体系，配合卫健部门严格医院住院医疗费用增幅；三是优化复合式医保付费方式。按照各级医疗机构的有效服务量，结合同级同类医疗机构费用发生情况、基金总体规模，在和医疗机构谈判的基础上，形成了“总额控制为主，兼顾人头付费、床日付费、单病种付费、协议指标付费”的复合式医保付费方式，建立了“结余留用、超支分摊”的激励约束机制，保障了基金合理支出。2018年，职工医保人均住院费用下降232元，年节约住院医疗费727万元；四是按照枣庄市要求，实施了150个病种的医保单病种结算。

三、委员们关注的问题回答

（一）居民医保非集中缴费期补缴。按照枣庄市医保政策规定，非集中缴费期缴纳居民医保费的，需缴纳个人部分和各级财政补助（2019年为220+490元），缴费满30日以后享受医保待遇。这一规定是枣庄市统一规定的，关于等待期的设定符合社会保险“权力与义务对等”原则，如果大家都是带病参保，无法筹集到规模的医保资金，将无法保证制度持续、健康运行。

（二）商保与社保合作。我市已将居民意外伤害、大病保险等业务交至商业保险公司合作开展，目的是借助商业保险公司经办力量，提高为参保人员服务效率。

四、根据委员的建议下步工作重点

当前，医改已进入深水区，医保、人社、卫计等部门要继续密切配合，各自扬长避短，将医改推向深入。总额控制作为支付制度的基础，其建立是付费方式改革的开始，任重道远。任何一个结算办法都不是完美的，都需要不断完善和改革，我市建立的总额控制下复合式付费办法相对科学合理，在实施过程中，针对一些亟待解决的问题建议如下。

（一）发挥医保团购优势。针对目前高值耗材、药品价格虚高的现状，下一步切实发挥医保团购优势，在药品、高值医用耗材价格的制定上，进一步发挥医保团购的优势，取消中间环节，直接配送至定点医院，挤压价格虚高空间，会大大节约医保基金，减轻老百姓个人负担。

（二）进一步深化医保支付方式改革。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的制度性功能和基础性作用，在医保基金收支预算管理和医保付费总额控制的基础上，在全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比较改革前明显降低。

（三）通过卫生强基建立健全分级诊疗制度，推行家庭医生签约服务，医共体制度的建立，完善医保支付配套政策等措施，将进一步引导患者合理就医，缓解大医院“看病难、看病贵”的矛盾。

感谢您对我市医疗保障工作提出的宝贵意见和建议，我们将按照国家和省市的要求，结合本市实际，不断深化医药卫生体制改革，优化我市医疗保险资源，让广大人民群众共享发展的成果。