尊敬的王广立、贺锋委员：

你们好！你们提出的《关于改革医保支付方式的建议》已收悉，现答复如下：

一、医保支付方式改革的意义

医保付费方式是医保经办机构向定点医疗机构的付费方式，付费方式不影响医保患者的报销，医保患者和定点医疗机构之间的结算完全是按照医保政策的规定进行报销的。人社部及国务院医改办明确要求，各级医保经办机构要进一步深化医保支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。医保支付方式已经成为“三医”联动改革当中牵牛鼻子的改革，发挥了宏观调控、控制医疗费用不合理支出的重要作用。支付方式改好了将会对医疗、药品领域的改革起到强大的撬动作用。如果没有支付方式的改革，医保基金将会严重超支、无法实现收支平衡、财政将会不堪重负，最终影响到医疗保险制度的平稳运行。

二、医保支付方式改革背景及现状

2005年，我市职工医保基金面临超支风险，自2006年首次实行“总额控制下的弹性付费方式”；2014年，我市实施城乡居民医保制度整合，预计基金仅可支付到当年三季度，支付压力巨大，同年5月，对原新农合定点医院实行总额控制付费方式，加快了拨款进度，实现了当年基金收支平衡。

自2015年城乡居民医保制度整合后，消除了城乡二元化结构的弊端，我市医保经办机构进一步完善医保支付方式改革，逐步构架形成了符合我市情况的复合式医保支付方式。具体包括一是对本地市直定点医院住院费用实行“总额控制为主，兼顾人头付费、按床日付费、单病种付费、协议指标结算”的复合式医保付费方式；二是对本地镇街定点医院（卫生院、社区卫生服务中心）居民住院费用实行“总额控制下的多系数挂钩按人头付费模式”；三是对门诊慢性病费用实行“双定签约管理”，即定点结算、定额管理；四是对居民医保普通门诊费用实行总额控制，即按镇街参保缴费人数*60元的标准实行年度总控。

三、我市具体做法及成效

以医保经办机构对本地定点医院住院费用实行的“总额控制下复合式医保付费方式”为重点进行报告。

1．加强预算管理，合理控制支出总量。每年初，我市医保经办机构根据市政府确定的筹资标准，合理编制年度收支预算。首先对当年的基金收入总量做出预算，再按一定比例提取风险基金后，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，分别对当年用于本地市直医院、镇街医院、异地联网住院、异地零星手工报销住院、门诊慢性病、普通门诊和大病保险等费用进行预算。将医保基金这一大蛋糕进行分割，以落实总额控制目标，避免医保基金超支。

2017年我市医保基金整体支出预算总量    金额单位：万元

备注：其中职工医保用于本地市直医院联网支出的预计支出在19200万元；居民医保用于本地市直医院联网支出的预计支出在45800万元、镇街医院11000万元。

2.充分利用医保大数据，合理确定总额标准

我市共有联网结算定点医院54家，其中市直医院32家，镇街医院22家。

2016年我市医保本地住院整体情况表（业务数据） 金额单位：万元

1）对医院进行分类。根据医院规模、服务能力、服务范围、执业内容、床位设置、专业等因素，将医院相对分类、因院施策。分为四类：一类是对人民医院、中医院等5家医院职工实行按“总控+人次费定额付费+单病种+协议指标结算”，居民实行“总控+单病种+协议指标结算”；二类是对工人医院等8家医院实行“总额控制+人次定额付费+单病种结算”；三类是对柴里矿医院等9家规模较小、基金支出较少的医院实行协议指标结算；四类是对精神病院实行按“床日费定额付费”。通过完善调整后的复合式付费方式，使我市医保基金支出更加趋于合理、提升基金使用效率。同时建立了医疗费用结算质量管理指标体系，具体包括出院病人均次费用、平均床日费、平均个人负担率、统筹范围外费用比例、住院药品费用比例、平均住院天数、人次人头比。

2）测算住院人次。依据上年度住院人次情况，按照住院人次不超过10%的原则，测算出每家医院年度内总住院人次。

3）测算住院病人次均费用。依据上年度费用发生情况，测算出每家医院住院病人次均费用及分类整体次均费用，在此基础上进行修正，原则是高于同类别医院水平的适度下调、低于同类别医院水平的适度提高。确定每家医院合理的住院次均费用。其中镇街医院是按照四项系数依次进行修正。四项系数分别是：系数一是年度决算结果；系数二是上年度年次均费用院方实际次均与协议次均比较结果；系数三是本院上年度次均与往年比较结果；系数四是年度考核结果。

4）测算医院住院总费用。按照测算的住院人次*住院次均费用测算出每家医院的住院总费用，原则上医疗费用的增幅不超过上年度的10%。

5）测算医院整体报销比例。依据上年度报销比例及政策调整情况，测算出每家医院当年的预计政策报销比例。

6）测算出医院住院总控定额标准。用住院总费用*报销比例计算出每家医院的总控定额标准。

7）在协商谈判的基础上修正确定。就上述测算数据征求医院意见，充分考虑医院床位增加、引入新设备项目等因素，对年度总控标准、住院次均费用、床日费用标准等指标进行修正后，报局党组与定点医院协商后确定。

2017年市直重点医院总控定额标准

备注：考虑到中医医院2016年病区扩大、新增心脏介入项目导致的住院病人增加，支持中医药事业发展，2017年支出预算时增幅较大。

3.预拨周转金，减轻医疗机构垫支压力。为避免医疗机构因垫支额较大影响运营，年初医保经办机构根据医院上年度基金支付额，结合年度考核情况，为重点支持人民医院、中医医院两家大医院，分别预拨了1600、540万元的周转金，有效减轻医院垫资过大压力。

4.加强日常审核，避免医疗机构降低入院标准。为避免医院降低入院标准，从医保经办机构恶意获得人次定额，医保经办机构通过人工和智能监控手段加强日常审核，对费用过低的费用加强审核，对低于一定金额的住院病例要按月上报，对不符合入院标准的费用在当月结算时予以扣减次定额标准。

5.通过智能审核系统，加强对医疗机构费用监控。设定审核36项审核规则和相应阈值，定期对超过阈值或明显低于阈值的费用凭单进行集中审核，结合现场稽查和日常审核，对入院天数较短、住院用药与诊断不符、用药与性别不符、检查治疗占比明显偏高、15日内重复住院、人次人头比超过1.15等违规现象实现了精准化监管，多渠道强控医保费用不合理支出。

6.建立绩效考核机制，将基金拨付与医疗服务水平挂钩。签订《医疗保险服务协议》，将服务质量、费用控制、群众满意度等指标列入考核范围；每年初联合卫计、药监、物价、财政等职能部门联合考核，结合平时和年终考核情况，确定医院考核分值，与医疗机构的实际收益挂钩，与医疗机构次年的次定额标准及住院人次、年度总额控制标准相挂钩，促使医疗机构主动加强管理，提高服务水平。

7.有关数据分析。对定点医院医保住院费用实行总额控制下的复合式付费方式以来，以职工、居民医保2017年和2016年同期有关数据为例进行比较分析。

2017年与2016年同期费用统计（业务数据按结算日期）

从表中整体数据可以看出，多项指标均有所下降。首先，在物价水平上涨、医疗收费价格调整等背景下，职工医保住院次均费用人均下降32元，居民市直医院住院次均费用人均下降210元，镇街医院人均下降182元。

8．成效。通过总额控制下的复合式医保付费方式的调整，通过激励约束并重机制的建立，细化调整系数，医院管理层意识到医保费用控制的重要性，管理理念发生根本性转变，由过去的关注费用增幅转换为关注费用指标，在院内绩效考核时，不再以科室总收入作为主要考核指标，而是以费用控制指标作为考核指标。一是医保基金支出趋于合理，不合理支出得到了有效遏制，2017年大部分定点医院居民医保住院次均费用、平均床日费、平均住院天数等多项指标均有不同程度的下降。二是调动了各定点医院主动开展医保管理的积极性和主动性，按照服务协议的要求，各定点医院陆续制订出台了医院医保方面的管理制度和措施，挂床住院、过度医疗等不规范医疗行为的发生得到了有效遏制。三是提高了基金运转效率，每月财政支出减少千万余元；医院垫付资金周期由原来的3个月缩短至1个月，实现当月发生、次月拨付；病人住院除人民医院外均能即时报销。四是医院内部主动加强管理、控制医保费用不合理支出，实现了镇街定点医院由2014年度的超支730万元到2016年度结余留用709万元的转变，医、保、患三方满意。

四、委员反映的其他问题

（一）与分级诊疗、双向转诊机制相衔接的医保政策已在我市实施。

提案中建议“分级诊疗、双向转诊工作任重道远”，这正与近年来国家和省深化医药卫生体制改革，要求引导患者基层首诊，规范双向转诊，落实分级诊疗、急慢分治的精神是相一致的，与此相配套的医保制度已在我市实施多年。在此向您解释如下：

一是设置区别化的医保报销政策。我市居民医保参保人在一、二、三级医院的起付标准分别为：200、300、500元；一、二、三级医院医保支付比例分别为：85-90%、70-75%、55-60%，通过拉开基层医院和市级医院的报销比例，引导参保人到基层就医。二是不断扩大基层医保定点范围。为便于参保人就近就医，我市将村卫生站（卫生服务站）全部纳入居民医保定点范围。

不论是在医保报销政策上，还是定点医疗机构范围上，我市均充分向基层倾斜。但这一系列政策实施以来对分级诊疗的推动作用依然有限，基层医疗机构门口罗雀，大医院一床难求的现象仍未得到根本性改善。究其原因，提案中讲到的“基层医疗机构医师诊疗能力及水平存在欠缺，患者就医观念需要正确引导”，医疗资源配置失衡的问题；也有人民群众收入水平提高，对医疗服务质量的期许和要求水涨船高的问题。特别是在家庭医生或社区全科医生制度还未成熟的现实前提下，患者因缺乏对所患疾病轻重程度进行准确评估的科学指导，出于对大医院的信任，更容易形成有病就往大医院跑的就医习惯，分级诊疗制度的建立健全任重道远，需要卫计部门、医疗机构及各相关方面协力推进。

（二）医疗费用居高导致医保基金支付压力较大、医院医保额度设定不合理。

2017年，我市本地医院住院医疗费用的整体增幅为12.67%，高于国家医改工作中明确的公立医院医疗费用整体增幅不超过10%的目标2.67%。

有限的医保基金与无限的医疗需求之间的矛盾始终是医保监管的难点，也是世界性难题，我市公立医院公益性和以健康为中心目的性不能充分体现，医院趋利行为仍不同程度存在，医保控费难度较大，特别是在住院标准的把控和套餐式检查以及高值医用耗材及辅助药品的使用上存在过度医疗现象，医院通过不合理“创收”行为（过度医疗）弥补医院经费缺口，造成医保基金的不合理支出和大量浪费。在医保支付方式的执行过程中，个别医院的趋利行为表现较为突出，导致实际产生费用与医保总控指标存在较大差距。

由于医保基金是按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则使用的。每年初，我市财政部门是严格按照收入预算列支支出预算；而且，医保基金实行收支两条线管理，财政部门向医保经办机构按月拨付的医保资金是按照预算来的，导致医保经办机构只能按照支出预算来向定点医疗机构拨付。医保经办机构严格按照与医疗机构签订的医疗服务协议按月向医疗机构拨付，另外，每年初，对定点医疗机构进行决算，医院合理超支的部分，严格按照协议约定进行了决算。

五、根据委员的建议下步工作重点

当前，医改已进入深水区，人社、卫计等部门要继续密切配合，各自扬长避短，将医改推向深入。总额控制作为支付制度的基础，其建立是付费方式改革的开始，任重道远。任何一个结算办法都不是完美的，都需要不断完善和改革，我市建立的总额控制下复合式付费办法相对科学合理，在实施过程中，针对一些亟待解决的问题建议如下。

（一）充实医保经办队伍。根据整合后服务人群增加和医保经办能力不足的现状，需要适当增加医保经办机构人员编制或采取政府购买服务的方式加以解决。建议：在我市医保处名下设立医保服务中心，将镇街医保经办机构、编制和人员部分或全部划入市医保服务中心，其职务变动和工资待遇统一由人社部门负责；或按照镇街规模将3—5人编制划转至同级镇街人社所，彻底扭转经办队伍思想不稳定、管人与管事不统一、管理职能弱化的局面。

（二）构建和谐共赢的医疗服务环境。近年来，由于卫生经费不足，医院为了自身发展，鼓励医务人员大处方、增加检查项目，来弥补经费不足带来的“畸形状况”，给医保控费带来诸多困难，老百姓获得感差。另外，基层医院药品品种较少，无法满足群众需求，病人上转现象较为突出，“守门人”能力的问题突出。建议在政府层面责成卫计等部门采取有效措施，在全市卫生行业营造“高质量、低费用，一切为了人民健康”的文化氛围和绿色生态环境。财政部门要确保足额预算医保基金支出，要及时足额拨付医保经办机构所需支出的医保基金，同时，加大对公共医疗卫生的经费投入，引导各镇街卫生院根据职能定位合理提升医疗水平，按照卫生规划要求，避免盲目扩充区域内医院规模。

（三）发挥医保团购优势。针对目前高值耗材、药品价格虚高的现状，在政府机构改革中提出的设立“医疗保障局”，将卫生价格调整、药品招标等职能划入医疗保障局，切实发挥职能优势、医保团购优势，在药品、高值医用耗材价格的制定上，进一步发挥医保团购的优势，取消中间环节，直接配送至定点医院，挤压价格虚高空间，会大大节约医保基金，减轻老百姓个人负担。

（四）进一步深化医保支付方式改革。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的制度性功能和基础性作用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实<进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）精神，我市正在制定《滕州市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》。主要目标是：进一步加强和完善医保基金预算管理，全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，形成符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。不断扩大按病种付费的病种数量，到2018年年底，按病种付费的病种数量不少于150种。进一步完善按人头、按床日等付费方式。重点开展按病种分值付费方式的改革，力争在2019年底前在我市建立按病种分值付费方式机制。在全市范围内进一步推广完善门诊慢性病“双定”签约管理。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。在医保基金收支预算管理和医保付费总额控制的基础上，在全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比较改革前明显降低。

相信通过卫生强基建立健全分级诊疗制度，推行家庭医生签约服务，医共体制度的建立，完善医保支付配套政策等措施，将进一步引导患者合理就医，缓解大医院“看病难、看病贵”的矛盾。感谢您对我市医疗卫生事业及医保工作提出的宝贵意见和建议，我们将按照国家和省市的要求，结合本市实际，认真履行职责，不断深化医药卫生体制改革，让广大人民群众共享发展的成果。

感谢您对我市人力资源和社会保障工作的关心和支持。