关于滕州市政协154099号提案

办理情况的复文

巩宪霞、赵逢念、闵庆财委员：

您提出的《关于进一步推动医保黑名单制度探索，改善医疗秩序，维护医护人员安全的提案》（第150499号）收悉，现答复如下：办理情况如文，请审阅。您对办理工作如有新的意见和建议，请函（或电话）告知。

特此函告。

承办单位盖章

联系电话：5518960            2020年6月2日

抄送：市政协提案委员会、市委市政府督查局各一份

关于滕州市政协154099号提案

办理情况的复文

巩宪霞、赵逢念、闵庆财委员：

您所提交的第150499号提案《关于进一步推动医保黑名单制度探索，改善医疗秩序，维护医护人员安全的提案》转交我局后，局党组高度重视，立即组织相关人员认真研究和讨论建议内容，和市医疗保障局进行了对接，现将有关情况汇报如下：

一、目前基金监管状况及作法

市医疗保障局自机构改革成立以来，强化动态监管，切实规范医疗服务行为，全市医疗保障水平明显提高，基金运行较为平稳，初显了医疗保险“既保群众健康、又保行医规范”的良好效果。截至目前，我市医疗保险参保人数达150万人，年住院人次达26万余人次，医保基金年支付额15亿余元，定点医药机构600余家。基金监管任务重、工作量大。一是成立专门稽查队伍。市镇两级成立专门稽核队伍，按照政策法规及协议对全市定点医药机构及参保人员进行稽核。二是开展打击欺诈骗保专项行动。自2018年11月起，开展多次专项行动。2020年，市医疗保障局成立了医保监管工作领导小组，印发了打击欺诈骗保维护基金安全专项治理活动方案，出台了社会义务监督员管理办法、集体审议规则等工作制度，着力构建了医保基金监管体系，维护了医保基金安全。进一步规范了医保服务行为，强化了医疗机构的服务意识，确保了医保基金安全有效运行。三是建立健全医保信用体系和医保医师信用档案管理制度，加强信用评价及结果运用，实行信用评价分级管理，联合相关部门，探索建立守信激励和失信惩戒“红黑名单”，对纳入“黑名单”的医药机构、医保医师和参保人员，依法依规落实惩戒措施，让欺诈骗保者一处违法、处处受限。四是大力落实医保监管“一条线”，在部分定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域，安装视频探头和人脸识别系统移动终端，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、在线监控、动态管理。科学制定整体管理方案，定位重点管理人群、医院和医生，精准分析评估，通过线上研判、线下稽核，形成了有力震慑。

二、委员们关注的问题回答

根据医闹人员闹事行为程度不同，设置不同处理层级。由医院及时向医保局报送医闹情况，由医保局定期组织专家组或第三方审核机构依据规定提出对违反有关规定人员的处理意见，并定期向全社会公开。同时加强信用评价体系建设，对定点医药机构实行信用评价分级管理，联合相关部门，探索建立守信激励和失信惩戒“红黑名单”，对纳入“黑名单”的医药机构、医保医师和参保人员，依法依规落实惩戒措施，让欺诈骗保者一处违法、处处受限。对涉及参保人员的欺诈骗保行为包括伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的、其他欺诈骗保行为列入黑名单。暂缓支付欺诈骗保人员医疗费用，追回违规基金，进行行政处罚。

三、下步工作打算

（一）探索建立医保“黑名单”制度。探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

（二）巩固高压态势，严厉打击欺诈骗保行为。下一步，加大宣传力度，营造全社会监督的舆论氛围；开展新一轮打击欺诈骗保行动，实现对定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控三个“全覆盖”，有力打击欺诈骗保行为，初步构建“不敢骗、不能骗、不愿骗”的监管新格局。

（三）加强部门协调，形成打击欺诈骗保工作合力。建立《滕州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作联席会议制度》，健全综合监管协调机制,积极与卫健、公安、市场监管、财政等联席会议部门协调沟通，按照整治医疗乱象行动要求，将医药机构及参保人员欺诈骗保，涉及医保的医闹行为作为检查重点打击对象。

（四）加强诚信宣传教育。充分利用新闻媒体，宣传信用建设有关政策法规，组织开展形式多样的主题宣传活动，及时宣传诚信典型，曝光失信案例，有效引导社会各界树立诚信意识，营造“守信者光荣、失信者可耻、无信者寸步难行”的良好舆论氛围。

感谢您对医疗保障工作提出的宝贵意见和建议，我们将按照国家和省市的要求，严格贯彻落实国家医疗保障局《关于做好医疗保障基金监管工作的通知》文件精神，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全。不断深化医药卫生体制改革，优化我市医疗保险资源，让广大人民群众共享发展的成果。

以上回复，如有不当，敬请批评指正。