附件2

第四批滕州市级非物质文化遗产项目代表性传承人申报表

项目类别：

项目名称：

申报人姓名：

所在单位/主要开展传承活动地区：

申报单位： （盖章）

滕州市文化和旅游局

二○二四年十一月

注意事项及填表说明

一、注意事项

（一）封面中“项目类别”及“项目名称”按已公布的滕州市级非物质文化遗产代表性名录项目类别、名称正确填写。项目类别分别为：民间文学，传统音乐，传统舞蹈，传统戏剧，曲艺，传统体育、游艺与杂技，传统美术，传统技艺，传统医药，民俗。

（二）表格除签字外，一律用电脑填写，内容应准确、完整、真实。签字、盖章不得复印、打印。

二、填表说明

（一）“姓名”及“出生年月”均与身份证信息保持一致。姓名如与市级代表性传承人公布文件中不一致，请于身份证姓名后用括号标注，如张小红（张晓红）。

（二）“个人简历”中，简要填写申报人的工作、学习及与该项目有关的学艺、实践经历。

（三）“传承谱系及授徒传艺情况”中，以文本形式填写包括申请人在内的至少三代传承脉络。建议格式为第一代：张三、李四、王五、赵六；第二代：张小三（师傅张三）、张小四（师傅张三）、李小四（师傅李四）、王小五（师傅王五）、赵小六（师傅赵六）；第三代：以此类推，填写至申报人本人及现有弟子。

（四）在“市级专家评审委员会评议意见”栏目中应填写有针对性的专家评审意见，如概括申报人在该项目领域里独特的技艺表现形式等。

姓 名
性 别
2寸彩照
民 族
出生年月

（以身份证为准）
身份证号码
文化程度
职 业
职务/职称
联系电话
电子信箱
通讯地址
邮 编
从艺起始年
认定为滕州市级代表性传承人时间（具体到年月）
个人简历

传承谱系及授徒传艺情况
为该项目保护所做的其他贡献（包括展演、宣传、调查研究及持有有关实物、资料等）及所获奖励（荣誉称号）
照 片 一	反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片(冲洗贴上）

著作权人姓名: 手机:

拍摄时间： 拍摄地点：

照片说明（100字以内）：
照 片 二	反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片

著作权人姓名: 手机:

拍摄时间： 拍摄地点：

照片说明（100字以内）：
照 片 三	反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片

著作权人姓名: 手机:

拍摄时间： 拍摄地点：

照片说明（100字以内）：
照 片 四	反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片

著作权人姓名: 手机:

拍摄时间： 拍摄地点：

照片说明（100字以内）：
照 片 五	反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片

著作权人姓名: 手机:

拍摄时间： 拍摄地点：

照片说明（100字以内）：
本人申请及授权书

本人申请作为滕州级非物质文化遗产代表性项目代表性传承人，积极履行传承义务，并同意市文化和旅游局无偿使用申报材料进行宣传、推广。

签字（盖章）

年 月 日
市级专家评审委员会推荐意见	从技艺特点和水平、代表性和影响力、师承和授徒情况三方面对申报人进行评价，提出针对性推荐意见（200字左右）。

专家组组长（签字）

年 月 日
市级专家评审委员会名单	姓名	性 别	年龄	专业	职称	单位	联系

电话	签字