一元肇始，万象更新。在此新春佳节到来之际，滕州市医疗保障局向全市人民和关心支持我市医疗保障事业发展的社会各界致以衷心的感谢和最诚挚的祝福！向全市医保系统干部职工致以亲切慰问！

2024年，在市委、市政府的坚强领导下，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，以全面深化医疗保障制度改革为核心，全力推动全市医疗保障事业高质量发展。根据工作安排，现将我局2024年工作总结及2025年工作计划报告如下：

一、今年主要工作措施成效

（一）突出抓党建引领，筑牢清廉医保发展根基。以高质量党建引领医保事业高质量发展，局党支部被评为模范党支部，连续3年获评五星级党支部荣誉称号。一是强化理论武装。把学习宣传贯彻党的二十届三中全会精神作为当前和今后一个时期的重大政治任务，局党组带头学、支部及时跟进学，把全会精神的贯彻落实与医保工作相结合，深刻领会把握进一步全面深化改革的主题、总目标、重大原则、重大举措。组织理论中心组全员参加市委全会精神专题学习班，支部全体党员集中培训学习3天，切实推动全会精神在医保领域落地生根、开花结果。二是落实党风廉政建设。结合医保实际制定常态化推进干部思想能力作风建设实施方案，出台了《医疗保障领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作方案》，不断健全廉政风险防控机制，结合党纪学习教育，组织党员原原本本学、逐章逐条学习《中国共产党纪律处分条例》，切实引导党员干部知敬畏、存戒惧、守底线。全年讲廉政党课3次，集体观看医保系统警示教育片2次，参观了滕州“微腐败”治理教育馆，集体谈话25人次，运用第一种形态约谈提醒8人，不断强化全体干部职工底线思维，筑牢纪律防线。三是做好舆情风险防控。健全完善党组统一领导，全面加强意识形态工作，防范化解重大风险。尤其是今年职工医疗保险“两项改革”期间，滕州市涉及群体大、风险点多，接到改革任务后，我局高度重视，先后多次向政府主要和分管领导汇报，在政府常务会专题汇报后，以政府办文件出台了涉稳风险防范工作方案，成立了市政府市长任组长的工作专班，全局靠上服务，领导干部帮包到镇街、重点单位，开展集中培训12次，上门宣讲35次，接待群众咨询来访5.5万余人次，发放宣传资料10万余份，坚决确保了改革期间全市社会稳定大局。四是强化干部队伍建设。研究制定医疗保障系统职称晋升、竞聘办法，严肃了日常请销假等工作纪律，按照“三定”方案，调整优化科室设置，配备人员，择优向推荐优秀干部。全年推荐提拔局班子成员1人，完成公务员职级晋升2人、事业单位管理岗晋升2人，专业技术人员晋级2人，聘任中级职称1人，营造了风清气正干事创业的良好氛围。

（二）突出抓规范管理，夯实医保高质量发展基石。贯彻省市局规范落实年行动要求，提升医保管理服务质效，全力推进医保治理体系和治理能力现代化，局机关被评为书香机关、滕州市级精神文明建设先进集体。一是建章立制有成效。按照年初制定的宣传、干部教育培训工作方案，“规范落实年行动”实施方案等制度，深入开展“六大行动”，进一步优服务、重规范、强落实，1名同志获山东省医疗保障工作先进个人，1名同志获全省基金监管执法检查先进个人，1名同志获全省高层次人才服务工作表现突出个人，1名同志获全省医保服务能力竞赛优秀通讯员，2名同志获枣庄市医疗保障系统文稿起草大比武一等奖、二等奖和信息通信大比武二等奖，1名同志获枣庄市医保明白人业务竞赛二等奖，有效推动医保干部骨干能力素质提升。二是全面规范抓落实。5月中旬，滕州局主动与市纪委监委派驻纪检组联系，开展了嵌入式驻点监督，派驻组对全局基本运行情况和主要业务进行了梳理，与纪检监察机关联合开展现场稽核3次，我们针对发现的问题逐一梳理，迅速整改，形成长效机制，目前驻点监督反馈问题已基本整改完成，并向派驻组提交了驻点监督反馈问题的整改报告与《关于市纪委加强医保基金监管工作的纪律检查建议整改落实情况的报告》。三是聚焦重点求突破。更新《山东省医疗保障经办服务事项清单（2024版）》，进一步规范窗口经办服务，成功完成省级标准化窗口建设验收工作；成立档案工作领导小组，谋划规范化档案室建设，制定了归档整理、入库管理、查阅使用等11项档案管理制度，成立了涵盖各科室的专兼职档案员队伍，配齐了设施设备，联系市档案局组织工作人员培训3次，按照规范化要求，整理归档入库档案230余盒、1000余卷，滕州市“医保经办业务档案管理创新”列入省医保中心2024年揭榜挂帅活动揭榜单位名单。

（三）突出抓医保宣传，推进惠民政策走进千家万户。创新医保政策宣传方式，深层次、多渠道宣传医保政策，全面提升群众知晓率和满意度。一是增强宣传的精度。大力宣传保障和改善民生的医保举措，利用基金监管宣传月、参保缴费集中宣传月等活动，组建医保政策宣讲队伍，深入机关、医院、企业等开展医保政策宣讲活动，常态化开展医保政策宣传，做到政策宣传横到边、纵到底、全覆盖、无死角，扩大群众知晓率，截至目前开展“两进”活动共计169次。二是增强宣传的广度。开展线上线下立体式宣传，在镇街医保办大厅、定点医药机构、医保经办机构等宣传主阵地悬挂宣传标语、宣传海报，在电子显示屏滚动播放医保宣传口号，通过发放宣传折页、设置健康咨询台等方式，宣传医保相关便民利民措施，零距离解答群众问题。今年以来，累计发布信息1000余篇，现场宣传350余次、张贴宣传海报15万余张，覆盖人群50余万余人次，发放资料100余万余份。三是增强宣传的深度。创新医保宣传方式，利用电台、网络、微信等新媒体，开展线上全方位、高频率宣传，以群众喜闻乐见的形式、浅显易懂的语言，引导群众积极参与。截至目前，局主要负责人带头讲好第一课，引领开展干部上讲台12期，主要负责人带队参加枣庄市政府“兜牢民生保障 增进群众福祉”、滕州市政府“提升医保服务能力 落实惠民便民新举措”新闻发布会，参加了枣庄市民热线、滕州政风行风热线节目，线上直接解答问题1千余条。联合融媒体中心开设20期的“科长进直播间”系列活动，组织科室负责人直面群众答疑解惑，目前已开展了7期。创新开展医保知识“夜间课堂”云直播活动，动员业务骨干利用业余时间直播送政策 线上解民忧，目前已开展43期，每期接待群众1500余起，取得了良好的宣传效果。

（四）突出抓政策落实，深入开展医保重点领域改革。推动医保制度可持续发展，提高医保基金使用效率，持续增进民生福祉。一是推进多元复合式支付方式改革。扎实推进以DRG付费模式为主，日间手术、中医优势病种、PDPM等多元复合式支付方式改革，强化公立医疗机构集采报量和执行的刚性约束，开展集采药品进基层活动，推动医疗费用显著降低，群众就医负担明显减轻，引导定点医疗机构协同推进改革，完成2023年全年清算，进一步提高了医保基金使用效益。目前，纳入DRG支付范围的20.2万人次病例次均费用下降至5309元，比较去年同期进一步下降265元，降幅4.7%，减少总体医疗费用支出5353万元。二是贯彻落实医保惠民新政策。全面落实职工医保省级统筹和门诊共济改革政策，生育保险待遇提升、辅助生殖技术纳入医保报销等生育支持政策，提高居民医保普通（两病）门诊报销比例，促进待遇保障水平大幅度提升，有效增强参保群众获得感。2024年，共结算职工普通门诊费用79万人次，总费用16504万元、报销6808万元，各项数据较上年度增长为176%、155%、329%。居民普通门诊报销比例提高为65%，全年参保居民报销费用增加265万元。三是落地新版医保药品目录。调整新增126种药品，目录内西药及中成药总数增至3088个，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到进一步提升。全面执行《2023年国家药品目录》与“双通道”管理制度，指导定点医药机构合理配备、使用目录内药品，积极推动新版目录落地执行。使参保群众第一时间享受到医保惠民政策。

（五）突出抓流程优化，全力提升医保服务效率。优化再造经办流程，进一步提升医保工作成效。一是优化医保定点准入流程。通过“优流程、严评审、强监管”等措施，及时将符合条件的医药机构与样板村卫生室纳入医保定点管理范围，全年实际开展门诊报销服务的卫生室和社区卫生服务站数量达到168家。对符合条件且通过评审的173家医药机构公示并纳入医保定点，将医保经办服务延伸到了群众家门口。二是优化互联网问诊流程。指导市中心人民医院开展互联网问诊服务，组织医院和互联网问诊购药药店签约，实现互联网处方流转到药店报销结算。截至12月底，纳入互联网问诊购药范围的药店194家，共报销2725人次，费用总额126.51万元，报销90.64万元，让参保职工在身边药店就可以实现在线复诊、就医和购药“一站式”医保服务，并享受到一级医院门诊的高报销待遇。三是优化异地就医流程。全面落实省内临时外出就医地直接结算，省内异地长期居住人员通过承诺制备案。参保人一次备案可实现普通门诊、门诊慢特病、住院三项业务异地直接结算功能。截至12月底，我市参保人员异地就医联网结算医疗费用总额42114万元，联网13.13万人次，异地就医直接结算率达到97.75%，极大方便群众异地快速便捷享受医疗保障政策。

（六）突出抓经办服务，持续打造便捷高效管理体系。进一步畅通渠道、优化服务，成功完成省级标准化窗口建设验收。一是畅通群众沟通渠道。与联通公司合作，设立热线服务平台，增设热线电话4部，新增专职话务员3人，确保了热线电话畅通。落实信访工作责任制，扎实开展医保领域信访突出问题专项排查。全年共办理12345政务热线和“枣解决·枣满意 ”诉求1344件，问政平台51件，社会治理平台5件，信访件3件。热线话务平台接入咨询电话14880人次，接通率、解答率达到95%以上。二是做好基层经办服务。持续开展“五心”服务，推进“高效办成一件事”改革，在滕州市政务服务大厅经办窗口，全面推行综合柜员制，推出“潮汐窗口”，提供帮办代办服务，推行好差评制度，截至12月底，医保大厅服务窗口受理各类业务8万余件，取得办事群众一致好评；在镇街、村居，定点医药机构经办服务一线，设立医保工作站23家、工作点315个，推广床旁结算范围，开展择期手术试点，有效提升了群众医保经办体验。三是推进经办服务新举措。做好“高效办成一件事”和医保待遇“免申即享”工作，实现新生儿出生医学证明与居民医保参保登记同步办理，同时完成“一站式”联网结算费用。强化退休人员信息共享，为符合条件人员直接办理医保退休核定，有效压缩群众等待时间。在定点医疗机构生育产生的费用实现“免申即享”。截至12月底，已办结职工养老退休无需申请直接转退休248人，并通过短信告知参保人。电话告知需补缴医保费362人，办结285人。通过免申即享方式拨付生育津贴566人次，935万元，满意率100%。有效解决了医保费用报销“周期长”“先垫付”的麻烦。

（七）突出抓基金监管，坚决守牢医保基金安全底线。紧紧围绕“守护医保基金安全”这一中心工作，不断强化基金监管执法，保持严监管的高压态势。一是推进医药机构自查自纠。印发工作方案，安排专人负责，指导定点医疗机构逐项开展自查工作，对自查中发现的问题即知即改、立行立改、全面整改。截至目前，自查定点医疗机构54家，发现问题机构22家、问题59个，自查清退17家，涉及违规金额201.16万元，进一步规范定点医疗机构的医疗行为和医保服务行为。二是加强日常稽核监管。对辖区内560家定点药店进行了医保信用信息采集工作。对49家定点医院的医保信用结果进行告知，并将医院信用异议申诉进行复核。将信用结果与稽核检查频次等相挂钩，受理举报线索49条，对辖区内定点医疗机构进行了现场稽核，核查2023年度DRG大数据涉嫌违规问题线索18家，审核外伤16176例次，拒付外伤578人次，挽回医保基金损失668余万元。三是打造智慧监管。将55家定点医疗机构接入国家新版医保基金智能监管系统，13家门诊慢特病“双通道”药店安装远程监控系统，24家民营医疗机构上线运行定制开发的医保信息化查房系统，对医疗机构出入院标准、诊疗检查项目、收费行为等实时提醒、实时反馈。自三套系统上线以来，日均核查患者2670余人、智能比对5340余人次，累计提醒疑点违规数据5.4万条，涉及金额394.2万元，门慢基本统筹月支出费用降底11%。有效督促医务人员合理检查、合理用药。四是严厉打击违法违规行为。制定稽核工作计划，重点针对康复、医养结合类民营医疗机构进行稽核，9月底，山东省飞检枣庄启动会在滕州顺利召开，10月，组织打击欺诈骗保“百日攻坚”行动。截至目前，已累计办理各类案件65件，其中行政处罚18件，暂停协议2家，中止协议15家，解除协议3家，累计挽回医保基金损失2846.2617万元，罚款690.7337万元，始终保持了基金监管的高压态势。

二、存在的问题

（一）参保扩面工作进度不理想。未参保人群的跨部门信息比对和共享存在一定壁垒，医保与人社、税务、民政、教育等部门之间的数据共享交换程序繁琐，对未参保人员身份进行精准定位较为困难，参保“一人一档”台账不够精确。同时，因缴费标准连年上涨，居民参保意愿降低，对居民医保的稳定运行带来不利影响，居民医保基金收支压力较大。

（二）医保经办服务水平有待提升。目前，上级政策调整频繁，有时会出现政策已经调整完了，信息系统未同步调整的情况，导致群众不满意，另外，镇街、村居基层服务人员力量不足，从一定层面上制约了基层经办服务水平的提升。

（三）基金监管执法力量严重不足。医保基金使用涉及点位多、链条长、覆盖面广，医疗行为专业性强，社会面关注度高、舆情燃点低，基金监管压力空前。但是，我市负责稽核监管的稽核中心编制仅有7人，而我市医保定点医药机构有近千家，人均需监管140余家机构，监管任务繁重，加上而基层医保部门人员配备、信息化手段等力量不足，给监管工作的深入开展带来一定困难。

三、2025年度工作打算

（一）持续强化医保政策宣传。创新医保政策宣传方式，聚焦参保筹资、门诊共济、异地就医等群众关心关切问题，进行多层次宣传，加强与重点主流媒体的合作，用好新媒体平台，持续开展“业务科长进直播间”“夜间微信直播”“医保政策进广场”等系列活动，面对面、送上门宣传，让医保政策“飞入寻常百姓家”，持续营造良好舆论氛围。